La intubación y ventilación mecánica invasiva (VMI) deben ser reservadas para los pacientes en los que fracasa la VNI o está contraindicada.
PRINCIPIOS DE LA VNI.
El objetivo de la VNI es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilación suficiente, hasta obtener una respuesta adecuada al tratamiento ya iniciado, utilizando la presión de soporte (PS) con presión espiratoria continua (PEEP o CPAP), conocido también como BIPAP. De este modo se respeta el patrón respiratorio del paciente, proporcionándole un soporte ventilatorio parcial durante la inspiración.
Su volumen dependerá, de ausencia de fugas, del nivel de presión seleccionado, de la resistencia y la complicancia pulmonar del propio paciente.
En pacientes con limitación al flujo aéreo, la aplicación de presión positiva durante la espiración (PEEP), contrarresta la AUTO-PEEP, reduciendo el esfuerzo inspiratorio necesario para activar el respirador, facilitando así la sincronización y reduciendo el trabajo respiratorio.
En pacientes con enfermedades respiratorias puede ser necesario un elevado nivel de PS para asegurar una correcta ventilación.
Se ha demostrado que la PS y la CPAP mejoran transitoriamente el intercambio de gases debido a que se produce una apertura de áreas mal ventiladas y se evita el fenómeno de la reapertura constante de las vías aéreas colapsadas. Estos hechos permiten disminuir la concentración de oxígeno en el aire inspirado (FiO2) administrada, con lo que se reduce la toxicidad pulmonar por O2, que es la clave del desarrollo y progresión del estrés respiratorio.
INDICACIONES Y SITUACIONES CLÍNICAS.
IRA hipercápnica en presencia de limitación crónica al flujo aéreo.
Se constató que la VNI reduce el factor de mortalidad en pacientes con EPOC no muy graves, pero en pacientes graves no se ha tenido ningún beneficio y pacientes con asma agudizada han mejorado su situación funcional, lo que reduce las necesidades de ingreso hospitalario.
La presencia de acidosis respiratoria de cualquier magnitud es indicación absoluta de VNI en estos pacientes.
Insuficiencia respiratoria grave no hipercápnica.
En pacientes hematológicos y oncológicos se ha observado que el grupo tratado con VNI presentaba una reducción significativa de la mortalidad. Se ha demostrado que el uso adecuado de VNI, reduce las necesidades de intubación y aumenta la supervivencia de pacientes con IRA hipoxémica, sobre todo con neumonía grave.
La VNI también se puede usar para pacientes con broncoscopía, con lavado broncoalveolar en pacientes con IRA grave, evitando complicaciones respiratorias y la necesidad de intubación y ventilación mecánica.
Existen indicaciones absolutas, posibles y discutibles de VNI en la IRA, a continuación se mostrará una tabla con las indicaciones.
TABLA I
PROCEDIMIENTO, INFRAESTRUCTURA Y MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA A LA VENTILACIÓN
A la hora de decidir dónde realizar este tratamiento debemos tener en cuenta cuál es el objetivo final de la VNI, si está prevista la progresión terapéutica hacia la VMI y la situación clínica del paciente.
En general, la VNI se realiza en unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de cuidados intermedios, urgencias y salas especializadas de neumología, ejemplo, los pacientes con EPOC pueden ser tratadas en salas de hospitalización especializadas y de cuidados intermedios; los enfermos con IRA no hipercápnica grave y aquellos que precisan una monitorización muy estricta deberán ser tratados en unidades de cuidados intensivos o intermedios, donde suele existir una infraestructura material y personal adecuado. No deberá retirarse de manera rápida ya que puede ocasionar un fracaso en el tratamiento.
Para la VNI se han utilizado dos tipos de interfaz: la mascarilla nasal (MN) y la mascarilla nasobucal (MNB) teniendo cada una de ellas sus ventajas e inconvenientes. La más utilizada es la MNB por que presenta la ventaja teórica de evitar las fugas por boca, ya que la mayor parte de superficie de contacto con la cara del paciente favorece las fugas alrededor de la propia mascarilla. Además, el mayor espacio muerto de la MNB y su tolerancia pueden ocasionar sin duda su eficacia.
Cuando el paciente se encuentra en mejor estado de salud se puede utilizar la MN, ya que se tiene una mejor tolerancia. Antes de iniciar el procedimiento se le debe informar al paciente detalladamente e indicarle las sensaciones y molestias que son previsibles.
En la actualidad se han diseñado ventiladores portátiles que han demostrado resultados magníficos; utilizan un sistema abierto con fuga controlada. La selección correcta de los parámetros ventilatorios es fundamental para el éxito de la VNI. Es importante conseguir una buena tolerancia a la técnica por parte del paciente; para esto se debe seleccionar niveles de PS “infraterpéuticos” y progresivamente incrementarlos hasta alcanzar los parámetros definitivos.
El nivel ideal de PS por lo general es entre15 y 20 cm H2O. Un nivel excesivamente bajo posiblemente no permita una ventilación eficaz, en cambio un nivel excesivo facilita la fuga y empeora la sincronización paciente/ventilador al dificultar el ciclado.
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El volumen total (Vt) proporcionado por el respirador equivale a la suma del volumen de la fuga controlada (Ve), la fuga no controlada (Vf) y el volumen final proporcionado al paciente (Vp). En caso de fuga el respirador aumenta el flujo total para mantener el Vp.
En algunos pacientes puede ser necesario el uso de humidificador si existen síntomas de obstrucción nasal o excesiva sequedad faríngea. Los humidificadores pueden alterar la resistencia del circuito, por lo que puede ser necesario revisar los parámetros. Cuando se tiene seleccionados los parámetros del respirador debemos monitorizar la respuesta clínica del paciente a la VNI. La observación de la sincronización paciente/respirador, debe ser tanto en el inicio como al final.
La presencia de fugas, la selección inadecuada de los parámetros respiratorios o la presencia de fracaso ventilatoria grave pueden ser la causa para que se precise un soporte ventilatorio completo mediante VMI.
Los pacientes que tienen éxito con esta técnica muestran una rápida y significativa mejoría en el intercambio de gases arteriales. Para esto debe comprobar que la respuesta es correcta dentro 2 o 3 días mínimo hasta la desaparición de signos clínicos.
La frecuencia y duración de las sesiones de VNI dependen de la situación clínica del paciente, de su tolerancia al tratamiento y del lugar donde se aplique. Dentro de las primeras 24 hrs, la duración de las pausas de ventilación no deberá exceder las 2 ó 3 hrs, momento que debe aprovecharse para administrar medicamento y alimento. El porcentaje de fracaso de la VNI en la EPOC aguda suele ser inferior al 30% pero varía en función de la selección de pacientes y, tal vez, del método y del lugar donde se aplica la VNI.
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