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2/12/09

REHABILITACIÓN PULMONAR

DEFINICIÓN
Podemos considerar la Rehabilitación Pulmonar como un sistema a través del cual los profesionales de la salud y especialistas, junto con el paciente y su familia, trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de la vida relaciona con la salud. Existen tres conceptos claves que se derivan de esta definición:
Tratamiento individualizado: Dirigido a cada paciente.
Multidimensional: Abarcando tanto los aspectos fisiopatológicos como psicosociales de la enfermedad.
Interdisciplinario: Es el trabajo en colaboración con diversos profesionales de la salud.

EQUIPO DE REHABILITACIÓN PULMONAR
El equipo básico de un programa de RP debe estar constituido por un médico neumólogo o rehabilitador con conocimientos de neumología, un fisioterapeuta respiratorio, un profesional de la enfermería adiestrado en el manejo de las enfermedades respiratorias. Todo el equipo debería ir en la misma dirección y hacer una pauta para discutir el tratamiento que el paciente ha tenido y como mejorarlo.

SELECCIÓN DE PACIENTES
La RP está indicada para todo paciente con enfermedad respiratoria crónica y/o con síntomas como la disnea, siendo imprescindible la motivación del paciente que reconoce la limitación que le produce la enfermedad y está dispuesto a participar activamente en el proceso.

COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
Educación del paciente y la familia.
Una parte importante para que el programa tenga éxito dependerá de la comprensión y la colaboración del paciente y su entorno. Para esto hay que informar al paciente y a su familia sobre su enfermedad y una orientación en ideas y actividades motivantes ha realizar según su condición física, usando todos los métodos educativos posibles (folletos, librillos, consejo médico, terapia de grupo).

Soporte psicosocial.
Los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de depresión y ansiedad y el soporte psicosocial es necesario para que asuman su enfermedad y adquieran la máxima independencia y autoestima dentro de sus limitaciones. Los pacientes se pueden apoyar en una trabajadora social o un psicólogo y en el soporte del equipo. De esta manera se podrán mostrar estrategias al paciente para realizar una actividad con el menor gasto posible.

Terapia ocupacional.
Su objetivo es reducir la disnea durante la realización de las actividades de la vida cotidiana, enseñando la postura y la técnica de respiración más adecuada para cada actividad, de manera que pueda realizarlas con el mínimo gasto energético evitando movimientos innecesarios.

Nutrición.
El objetivo de la nutrición es el de mantener a los pacientes en una dieta equilibrada para mantener su peso lo más cercano posible al ideal.
Los resultados de los estudios que valoran el papel de la nutrición en los pacientes con EPOC son controvertidos y poco concluyentes: los pacientes mal nutridos tienen una disminución de la fuerza muscular respiratoria, y, por otro lado, la obesidad compromete de forma importante la mecánica ventilatoria.

ENTRENAMIENTO MUSCULAR
El entrenamiento tiene como objetivo mejorar la capacidad funcional del individuo a través de distintas vías, como son: la creación de cambios estructurales y funcionales a nivel del músculo que incrementen su fuerza y resistencia; conseguir una mayor movilidad articular; favorecer una respuesta cardiovascular y pulmonar que provoque una mejor utilización periférica del oxígeno; y crear una motivación que mejore el factor psicológico.
Cuando se entrena el organismo se somete a un nivel de trabajo con una intensidad, frecuencia y duración determinada. Los efectos del entrenamiento dependerán de los grupos musculares sobre los que se estén actuando, por ejemplo, cuando se entrenan grupos musculares reducidos los efectos son más locales y cuando la masa muscular involucrada es mayor los efectos serán sobre los músculos que trabajan pero también se conseguirá una respuesta a nivel cardiopulmonar.
Un ejemplo de esto, son los pacientes con EPOC, ya que en ellos la mejoría pulmonar es muy difícil de conseguir, pero sí se puede modificar la forma importante, los factores limitantes del esfuerzo, como el muscular y el psicológico así como la respuesta ventilatoria al esfuerzo, en otras palabras hay una mejor tolerancia al ejercicio, aunque sea para sus actividades de la vida diaria.
Para que el entrenamiento sea eficaz, se deben cumplir tres requisitos: intensidad de trabajo suficiente, frecuencia de entrenamiento adecuada y duración de las sesiones del programa preestablecido.
La intensidad más aceptable para el entrenamiento de músculos periféricos (MP) se establece en un 60% de la frecuencia cardíaca (Fc), máxima, o en el 60-75% del consumo de oxígeno máximo (V’O2 max) o por encima del umbral anaeróbico, y para los músculos respiratorios (MR) en al menos un 30% de las presiones respiratorias máximas (PImax y PEmax).
Un gran porcentaje de pacientes con EPOC incapaces de realizar un entrenamiento a alta intensidad alcanzaban igualmente una mejoría en la capacidad de ejercicio y una adaptación fisiológica al entrenamiento de resistencia, realizando entrenamientos a intensidades más bajas.
Un factor limitante es la alteración de la mecánica ventilatoria con incapacidad de respuesta de la bomba ventilatoria por desequilibrio entre la demanda ventilatoria excesiva que supone el ejercicio y la escasa capacidad de respuesta del sistema (que está determinada por la propia obstrucción de la vía aérea y el aumento del trabajo respiratorio).
Hay un desequilibrio entre el trabajo que deben realizar los músculos respiratorios, incrementado por el aumento de la resistencia de las vías aéreas, y la capacidad que tienen para realizarlo, produciendo una fatiga muscular.
La capacidad de contracción de los músculos está disminuida por factores como la hipoxemia, la hipercapnia, la desnutrición o los corticoides, y agravada por su mal posición en la caja torácica debido al incremento de la capacidad residual funcional.
Los pacientes con EPOC presentan un grado más o menos importante de atrofia muscular, debido a varios factores como la inmovilidad, la desnutrición, la hipoxemia, los corticoides, etc. La atrofia muscular provoca una disminución del número de mitocondrias, una reducción en la actividad enzimática del músculo y una serie de alteraciones en la microcirculación de la fibra muscular.
Como consecuencia, se dificulta el intercambio de gases de la fibra muscular y provoca una disminución de la capacidad de metabolismo, favoreciendo una rápida caída del músculo en fatiga; en los pacientes con EPOC el 53% demuestra fatiga muscular.

TIPOS DE ENTRENAMIENTO
Entrenamiento físico general (EFG)
Su objetivo es incrementar la capacidad de esfuerzo del individuo mejorando la estructura y función del músculo y consiguiendo una respuesta cardiopulmonar más adecuada.
El entrenamiento físico general en extremidades inferiores, se realiza por ergómetros o programas que incluyen técnicas más sencillas como caminar o que utilizan ejercicios estáticos con artilugios simples; en cambio para extremidades superiores es menos conocido pero no deja de ser importante, para el entrenamiento; se puede utilizar distintas modalidades de pesas o ergómetros de brazos.

Se han comparado la respuesta cardiovascular y pulmonar en ambos tipos de ejercicio. El ejercicio para extremidades superiores induce una frecuencia cardiaca, una ventilación y un consumo de oxígeno superiores que el esfuerzo de extremidades inferiores. El entrenamiento de extremidades superiores produce una mayor actividad del diafragma y de los músculos intercostales, es decir que implica un trabajo accesorio de los músculos inspiratorios, fundamentalmente el diafragma.

Entrenamiento específico de los músculos respiratorios (EMR)
El principal objetivo es alcanzar una mejor capacidad de ejercicio mediante un incremento de la fuerza y de la resistencia de los músculos respiratorios.
Para alcanzar este beneficio es necesario dos premisas, la primera educar al paciente en el manejo de los artilugios utilizados para el entrenamiento y el segundo imponer una resistencia adecuada, que debería suponer al menos el 30% de la PImax y/o PEmax.

Modos de entrenamiento
El entrenamiento siempre deberá conservar las adecuadas características de intensidad frecuencia y duración a mejorar la resistencia del músculo.
El entrenamiento puede estar dirigido ya sea a mejorar la resistencia del músculo (entrenamiento de resistencia), o la fuerza muscular (entrenamiento de fuerza).
Para el entrenamiento de resistencia, participan las masas musculares, con una intensidad moderada y durante largos periodos de tiempo, usando las modalidades más utilizadas: el caminar o el cicloergómetro para piernas y brazos. En el entrenamiento de fuerza participan grupos reducidos de músculos, con un trabajo de alta intensidad y durante un corto período de tiempo, para esto por lo general utilizan pesas y se va modificando tanto la carga como las repeticiones. El entrenamiento también puede ser en régimen continuo: que establece una intensidad de trabajo a lo largo del programa; o puede ser intermitente: consiste en alternar períodos de un ejercicio submáximo o de reposo con períodos de unos ejercicios prácticamente máximos.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Objetivos en Fisioterapia Respiratoria
Facilitar la eliminación de secreciones.
Disminuir las resistencias bronquiales y el trabajo respiratorio.
Prevenir complicaciones pulmonares.
Mejorar el patrón ventilatorio.
Aumentar movilidad diafragmática y costal.
Disminuir la sensación de disnea.
Mejorar la fuerza y resistencia.
Mejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicio

Dentro de las técnicas de fisioterapia respiratoria encontramos:
Bases mecánicas y modo de acción de la fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria se sirve de la modificación de la señal de entrada al sistema respiratorio: la presión pleural (Ppl).
El aparato respiratorio se debe considerar como un sistema (conjunto de elementos agrupados para una misma función). El estudio del comportamiento dinámico de este sistema implica el conocimiento del mismo o de las magnitudes físicas de demanda, bien sea bajo la acción de los músculos espiratorios o de la presión manual del terapeuta, la variable de entrada que va a modificar el estado del sistema ventilatorio es la modificación de la presión pleural, que debe considerarse como la presión motriz primitiva que tiende a variar el volumen pulmonar, lo cual entraña un aumento de la presión en el interior de los alvéolos que se vuelve superior a la presión atmosférica.
En el niño mayor que es capaz de cooperar, los músculos respiratorios tomarán el relevo de la acción manual del terapeuta con completa autonomía o con ayuda. Este gradiente de presión produce el débito bucal y el volumen del aire espirado.
Para la inspiración resulta un razonamiento idéntico a excepción de que sólo la fuerza muscular del paciente es la responsable de las variaciones de volumen inicial del sistema.
En las situaciones de ventilación instrumental es posible seguir las variaciones de presión venosa central que, una vez liberada de los artefactos de origen cardíaco, es el reflejo de la presión pleural. De esta manera, la mecánica ventilatoria constituye un dato fundamental y un paso obligado en el análisis de las maniobras de fisioterapia respiratoria.

Clasificación de las Técnicas
Se debe hacer una distinción entre las técnicas con efectos directos que deben considerarse técnicas principales, y las técnicas con efectos inducidos por medio de una ayuda instrumental, que deben considerarse técnicas coadyuvantes.
En lo referente a las técnicas principales, el fisioterapeuta en cuanto a intervención se limita a los cuatro únicos modos de ventilación posibles: la inspiración lenta o forzada y la espiración lenta o forzada. La ausencia de un análisis fisiológico o fisiopatológico en profundidad sobre la mecánica ventilatoria de las técnicas usadas, hace de la ecuación de la presión motriz, el principal punto de partida.
La clasificación de las técnicas de fisioterapia de limpieza bronquial se apoya sobre el abanico de posibilidades terapéuticas. Este distingue dos grupos de técnicas y cuatro modos ventilatorios base.

Dentro del primer grupo (técnicas principales), distinguimos:
Las técnicas espiratorias lentas.
Las técnicas espiratorias forzadas.
Las técnicas inspiratorias lentas.
Las técnicas inspiratorias forzadas.
En el segundo grupo (técnicas coadyuvantes), distinguimos:
La técnica postural.
La ventilación con presión positiva espiratoria.
Los complementos mecánicos.
Las vibraciones manuales e instrumentales.

Técnicas espiratorias forzadas y lentas
Es de gran importancia la limpieza de las vías respiratorias más distales, trazando los límites de las técnicas espiratorias forzadas cuyos efectos depurativos se hacen sentir en las vías respiratorias proximales.
Las técnicas espiratorias lentas han hecho su aparición como la espiración lenta prolongada (ELPr), espiración lenta total con glotis abierta en infra lateral (ELTGOL), drenaje autógeno (DA), que tienen a expandirse mostrándose eficaces en la periferia del pulmón y presentando ventajas de su realización para el paciente, sin ayuda, y de su buena tolerancia.

ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
Duración de los programas
Clásicamente se aconsejan programas que incluyan de 3 a 5 sesiones semanales, con una duración variable entre 1 y 3 horas cada sesión y durante un período de entre 2 y 6 meses realizando ejercicio de baja intensidad. Algunas normas metodológicas del entrenamiento: frecuencia de las sesiones, al menos 3 sesiones a la semana, aunque idealmente serían 5 sesiones; duración necesaria de las sesiones, 30-60 minutos o incluso sesiones de corta duración dos veces por día.

Ubicación de los programas
Por lo general la RP se han planteado por medio hospitalario, ya sea de régimen de hospitalización o ambulatorio.
También hay programas para casa, ya sea con mayor o menor complejidad de medios, ofrecen los mismos beneficios que los programas hospitalarios e incluso hay autores que afirman que los efectos pueden mantenerse por más tiempo que cuando se realiza en casa.

A continuación se muestra una tabla con el modelo hospitalario.



MEDIDAS DE EFICACIA DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Las medidas y control sobre una estrategia son muy importantes en la rehabilitación respiratoria para llevar un seguimiento y un plan ordenado y metódico.

Disnea
Es un estado patológico donde hay muy poca o nula circulación de aire por los pulmones. Este síntoma es principal en los pacientes con EPOC. Éste síntoma está correlacionado con la calidad de vida y los factores psicoemocionales del paciente; aunque no podemos dejar fuera que está correlacionada con la función pulmonar Para una correcta evaluación de una disnea, existen varias escalas, dentro de las cuales, está la escala referida a actividades de la vida diaria (AVD) del paciente, las cuales son evaluadas durante la visita médica. También están otras escalas que son más específicas y están diseñadas para hacer una evaluación del paciente durante un esfuerzo.
Función pulmonar
Es imprescindible valorar la función pulmonar, aunque por lo general no muestra cambios tras la aplicación de un programa de RP. Es conveniente realizar un estudio inicial completo que incluya espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, presiones respiratorias máximas, ventilación voluntaria máxima y gases arteriales.

Capacidad de esfuerzo
La capacidad de esfuerzo se puede valorar de distintas maneras según su complejidad.
El primer grupo se le llama “de campo” donde no es necesario tener equipo para su evaluación y son un reflejo de la vida cotidiana, permiten cuantificar parámetros simples como la frecuencia cardiaca, la respiratoria, la SpO2 y la disnea. En este grupo incluimos la prueba de los seis-doce minutos de marcha, walking test, la prueba de paseo de carga progresiva, shuttle walking test tanto en su versión de esfuerzo máximo progresivo como de esfuerzo submáximo mantenido y la prueba de las escaleras.
Con relación a la medida de esfuerzo de los brazos se puede realizar utilizando pesas y haciendo un trabajo de repetidas elevaciones de las pesas durante un tiempo prefijado, o bien hasta que el paciente no pueda tolerarlo y se detenga por síntomas.
Un segundo grupo de pruebas de esfuerzo llamadas «de laboratorio» incluye pruebas de mayor complejidad y que precisan de un equipo más complejo y costoso, pero que dan también una información más completa. Son reproducibles y sensibles y permiten analizar parámetros ventilatorios, metabólicos, cardiovasculares e incluso musculares en todo su detalle. En este grupo tenemos: la prueba de esfuerzo progresiva con ergómetro, ya sea de brazos o de piernas, y la prueba de esfuerzo submáximo, o prueba de resistencia.

Medida de la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios
Para la medida de fuerza y resistencia muscular se utiliza la medida Pimax y Psmax. La determinación de la presión transdiafragmática con balón esofágico y gástrico es segura reproducible pero es invasiva y requiere de experiencia. Para la resistencia muscular se han propuesto algunas técnicas: La ventilación voluntaria máxima (VVM); la ventilación máxima sostenida por 15 minutos; tiempo que el paciente puede mantener la maniobra de inspiración o espiración a través de la válvula inspiratoria o espiratoria; electromiografía de diafragma con balón esofágico.

Tabla II


Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
La calidad de vida define una dimensión vital englobando los aspectos físicos, emocionales, sociales, intelectuales, culturales, económicos. Evalúa conceptos directamente relacionados con la salud y aspectos externos a ella. Cuando nos referimos a CVRS se puede definir en cómo se siente el paciente frente a la enfermedad y cómo percibe las limitaciones que le provocan. Esta medida mantiene una relación escasa o moderada con los parámetros tradicionales de medida de la gravedad de la enfermedad. En una enfermedad crónica, los actores psicosociales y los síntomas modulan el impacto de la enfermedad sobre el individuo pudiendo o no mejorar la calidad de vida y la respuesta a un tratamiento con la rehabilitación respiratoria.
Existe un cuestionario de CVRS el cual abarca varios aspectos relacionados con la enfermedad como el área física, emocional social y sintomatológica. Este cuestionario puede ser genérico o específico. Los genéricos cubren un amplio margen que permite comparar diferentes poblaciones, pero su inconveniente está en que son sobrecargantes para el paciente en lo cual se pierde información. Los específicos son mejores para el paciente porque lo que se le pregunta está ligado a su enfermedad. En estos cuestionarios un elemento que ayuda a tener mejores resultados es la presencia de un entrevistador. Este último debe de estar entrenado para mantenerse en una posición neutral y amigable con el paciente. Otro tipo de entrevista empleados son las entrevistas telefónicas o entrevistas a terceras personas.
Uno de los inconvenientes que se presentan hasta hoy en día, es la ocupación de tiempo excedente para hacer la entrevista, obtener los resultados y analizarlos.

BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR
Dentro de los programas de Rehabilitación Respiratoria (RP) se ha visto que al incluir un entrenamiento muscular, ayudaba a la disnea, la CVRS y la capacidad funcional de los pacientes con EPOC. Se dice que una educación aislada, fisioterapia y entrenamiento muscular no produce un impacto en el paciente sobre la capacidad de esfuerzo y la CVRS en un paciente con EPOC pero así mismo, se dice que la educación refuerza otras técnicas como el entrenamiento muscular. La fisioterapia respiratoria no se ha considerado una buena arma, eficaz ya que sus resultados son poco visibles. Hasta ahora, no hay estudios que analicen de forma aislada al fisioterapeuta o el desarrollo psicosocial de un programa de rehabilitación respiratoria, que generalmente incluye drenación de secreciones y reeducación respiratoria pero que ayuda de cierta manera al desarrollo psicoemocional.
El entrenamiento de las extremidades inferiores es el componente más eficaz de la rehabilitación respiratoria ya que ayuda al mejoramiento de la disnea y produce cambios estructurales en el músculo. El entrenamiento de las extremidades superiores es más importante que el de las inferiores. El entrenamiento específico de los músculos respiratorios (EMR) es un tema que se debate hasta hoy pero se ha demostrado que produce cambios estructurales y funcionales de los músculos respiratorios y se basa sobre el entrenamiento de los músculos inspiratorios. Estudios comprueban que el entrenamiento de los músculos espiratorios consiguen una mejoría en la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS.
Los avances obtenidos por la rehabilitación respiratoria, la capacidad de esfuerzo y la CVRS se pierden fácil y rápidamente una vez que el paciente finaliza el tratamiento y pierde el contacto con el equipo por lo que se recomienda siempre al paciente tener una estrategia de seguimiento con la terapia. Para este seguimiento, una de las estrategias a seguir puede ser el diseño de ejercicios que pueda realizar en grupo una vez por semana o no perder el contacto con el equipo y esto permite mantener la capacidad de esfuerzo y una buena CVRS.

REHABILITACIÓN EN OTRAS ENFERMEDADES DISTINTAS AL EPOC
Los programas de rehabilitación respiratoria pueden ser utilizados en otras patologías diferentes al EPOC como asma bronquial, bronquiectasis, enfermedades restrictivas por alteración del parénquima, enfermedades restrictivas por patologías de la caja torácica, enfermedades neuromusculares.
Asma Bronquial: Los programas para esta enfermedad dependen de la severidad de la enfermedad pero en el programa se debe incluir educación, técnicas de relajación y ejercicio físico. En caso de que la enfermedad sea leve, con un buen programa estructurado de educación es suficiente. Cuando ha avanzado a un estado más grave, los programas se dirigirían más a lo que sería un EPOC
Bronquiectasias: El tratamiento se basa fundamentalmente en la fisioterapia respiratoria y más concretamente en el drenaje de secreciones, pero cuando la enfermedad está muy evolucionada hay que plantear programas más amplios y similares a los de la EPOC.
Enfermedades restrictivas por alteración de parénquima: En esta entidad existen muy pocas experiencias en RP, probablemente porque el éxito es bajo y sea más beneficioso dar al paciente soluciones prácticas como el oxígeno de deambulación, si se considera que está indicado, para conseguir incrementar su autonomía.
Enfermedades restrictivas por patologías de la caja torácica: En estas patologías se sabe que el tratamiento de elección es la ventilación no invasiva. Sin embargo, es importante en estos pacientes realizar programas de fisioterapia respiratoria que incluyan fundamentalmente reeducación respiratoria. El entrenamiento muscular ha sido poco explorado en estas enfermedades, aunque parecería lógico pensar que es útil considerando que la limitación al esfuerzo en estos pacientes tiene un origen similar a la de los pacientes con EPOC.
Enfermedades neuromusculares: No se tienen bases amplias sobre la exploración en enfermedades neuromusculares con rehabilitación respiratoria pero ésta contempla técnicas de movilización y prevención de la rigidez y la espasticidad de los músculos esqueléticos, incluyendo los de la caja torácica; Técnicas para asegurar un adecuado funcionamiento del diafragma y técnicas de drenaje de secreciones. El ejercicio debe dirigirse a mejorar la capacidad funcional del individuo. Se deben plantear ejercicios de moderada intensidad para entrenamiento de resistencia de los músculos esqueléticos adecuados a cada individuo y ejercicios aeróbicos moderados para provocar una adaptación cardiovascular. La respuesta variará dependiendo del tipo de enfermedad. Se debe plantear el entrenamiento a intervalos alternando períodos cortos de actividad con otros de reposo. También se han planteado programas específicos de EMR, con resultados controvertidos. La carga de trabajo debe ser baja y progresiva.

4 comentarios:

  1. La rehabilitación médica se ha convertido en el pilar fundamental para alcanzar el grado máximo de curación en numerosas patologías. Por este motivo es indispensable la capacitación de varios profesionales para actuar en esta vital área del ámbito de salud.

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  2. Muy buena información pero con todo respeto es mejor contratar a un profesional para llevar a cabo cualquier problema respiratorio, yo recomiendo este lugar donde prestan una muy buena atención para una rehabilitación respiratoria.

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  4. Gracias por su aporte a la kinesiologia respiratoria, muy bien resumido.

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