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4/12/09

PÁGINA PRINCIPAL

  1. ¿Que es el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP)?
  2. Portada
  3. Agradecimientos
  4. Objetivos Generales y Específicos del ABP
  5. Planteamiento del Problema
  6. Introducción
  7. Anatomía del Aparato Respiratorio
  8. Fisiología de la Respiración
  9. Mecanismos de Obstrucción e Hiperinsuflación
  10. Rehabilitación Pulmonar
  11. Ventilación Mecánica No Invasiva
  12. Técnicas de Rehabilitación Pulmonar
  13. Conclusiones
  14. Glosario
  15. Abreviaturas
  16. Referencias

¿QUÉ ES EL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)?

El ABP se define como "un método de aprendizaje basado en el principio de usar problemas como punto de partida para la adquisición e integración de los nuevos conocimientos". Ha ido evolucionando y adaptándose a las necesidades de las diferentes áreas en las que fue adoptado, lo cual ha implicado que sufra muchas variaciones. Sus características fundamentales son:

  1. El aprendizaje está centrado en el alumno.
  2. El aprendizaje se produce en pequeños grupos de estudiantes.
  3. Los profesores son facilitadores o guías.
  4. Los problemas forman el foco de organización y estímulo para el aprendizaje.
  5. Los problemas son un vehículo para el desarrollo de habilidades de resolución de problemas clínicos.
  6. La nueva información se adquiere a través del aprendizaje autodirigido.

Es una propuesta educativa innovadora, que se caracteriza porque el aprendizaje está centrado en el estudiante, promoviendo que este sea significativo, además de desarrollar una serie de habilidades y competencias indispensables en el entorno profesional actual. El proceso se desarrolla en base a grupos pequeños de trabajo, que aprenden de manera colaborativa en la búsqueda de resolver un problema inicial, complejo y retador, planteado por el docente, con el objetivo de desencadenar el aprendizaje autodirigido de sus alumnos. El rol de profesor se convierte en el de un facilitador del aprendizaje. Aunque la propuesta educativa se originó y se adoptó primero en las escuelas de medicina de difrentes universidades de prestigio, los logros alcanzados han motivado que sea adoptada en una gran variedad de instituciones y especialidades en todo el mundo.

2/12/09

REHABILITACIÓN PULMONAR



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UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXICO
CAMPUS LOMAS VERDES

LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA
PROYECTO ABP

GONZÁLEZ JARAMILLO SAMAEL
GUERRERO LARA ELIZABETH GABRIELA
LÓPEZ DONIZ MIGUEL ÁNGEL

AGRADECIMIENTOS

AGRADECEMOS EL APOYO Y EL TIEMPO QUE NOS BRINDARON NUESTROS PROFESORES PARA LA REALIZACIÓN DE ESTE COMPENDIO DE REHABILITACIÓN PULMONAR. SE LE AGRADECE A:

  • María del Rosario Lorena Torres González
    Anatomía y Tutora
  • Sergio Levin Desatnik
    Fisiología
  • Ximena Suárez Bonilla
    Biomecánica de la Marcha
  • Demetrio Villanueva Ayala
    Biomecánica de la Marcha
  • Víctor González Bernal
    Histología
  • Maximiliano Rentería Ibarra
    Embriología
  • Nuria Peniche
    Psicología General
  • Alfredo Bobadilla Díaz
    Informática en Fisioterapia
  • Rocío Torres Díaz
    Bioética
  • Eliseo SantaigoTFR Hospital Ángeles Lomas

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL ABP

  • Conocer qué es la Rehabilitación Pulmonar (RP).
  • Conocer cuáles son las técnicas que se utilizan en Rehabilitación Pulmonar (RP).
  • Conocer qué patologías son tratadas en la Rehabilitación Pulmonar (RP).
  • Brindarle a nuestros compañeros y docentes información sobre la Rehabilitación Pulmonar (RP).
  • Dar a conocer las técnicas aplicadas por el fisioterapeuta.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

  1. ¿Qué es la Rehabilitación Pulmonar (RP)?
  2. ¿Qué efecto tiene sobre el paciente solamente aplicar Rehabilitación Pulmonar (RP)?
  3. ¿Cómo se puede complementar un tratamiento de Rehabilitación pulmonar (RP)?
  4. ¿Qué tipo de enfermedades trata la Rehabilitación Pulmonar (RP)?

INTRODUCCIÓN

Todos los enfermos respiratorios crónicos y agudos, pueden realizar algún tipo de rehabilitación. Aceptar el cambio de estilo de vida e incorporar el ejercicio en la vida diaria, puede mejorar la calidad de vida.
En 1974 el Comité de Rehabilitación Respiratoria del American College of Chest Physicians, definió la Rehabilitación Pulmonar como un arte en la práctica médica, dirigido a pacientes con enfermedad respiratoria. En la actualidad se ha variado algo en la definición, y se considera que la Rehabilitación Pulmonar es un proceso a través del cual los profesionales de la salud y los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida.
Los pacientes con enfermedades respiratorias discapacitantes (asma crónica, enfisema, bronquitis crónica, EPOC, enfermedades pulmonares restrictivas), presentan limitación respiratoria, debilidad muscular, disfunción cardiaca, desmotivación, etc. Y pese a recibir todos los recursos farmacológicos disponibles, continúan con una situación de inactividad física. La incapacidad al ejercicio aumenta la sintomatología de los enfermos y tiene una repercusión innegable en su calidad de vida.
Existen diversos recursos no farmacológicos que mejoran la calidad de vida de estos pacientes, entre ellos están las rehabilitaciones kinesiológicas, psicológicas, nutricionales, etc., por ello es habitual que estos recursos sean llevados a cabo por un equipo multidisciplinario mediante un programa de Rehabilitación Pulmonar, que debe adaptarse individualmente a cada paciente en función de sus necesidades y posibilidades, definiendo el objetivo del mismo. Por lo tanto, no deben establecerse limitaciones en cuanto a la gravedad de la “falta de aire”.

Los objetivos principales del programa de Rehabilitación Pulmonar son:
1- Reducir los síntomas respiratorios.
2- Reducir la ansiedad y la depresión.
3- Aumentar la capacidad de ejercicio.
4- Aumentar la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.
5- Mejorar la calidad de vida.
6- Prolongar la vida.
7- Aumentar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad pulmonar y tratamiento.
La Rehabilitación Pulmonar se ha constituido en los últimos años, en un método terapéutico fundamental para muchas enfermedades médicas y quirúrgicas del aparato respiratorio. Su aplicación consigue importantes beneficios, lo que sin duda es consecuencia de los avances que se han producido en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados en estas enfermedades, así como de la mejoría de las técnicas y los procedimientos empleados en cada caso.
Los estudios de la Rehabilitación Pulmonar (RP) comenzaron en los años 70 y se estimuló la investigación científica en esta área, bajo los auspicios del American College of Chest Physicians.
Fue cuando se demostraron los beneficios alcanzados en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) siguiendo un programa de Rehabilitación Pulmonar (RP). El problema en la comprobación de estos beneficios que se tenía, era la interpretación de los resultados.
Gracias a que se ha aceptado que EPOC es una enfermedad sistemática, el desarrollo de programas más específicos y, finalmente, la contemplación del concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) han permitido un análisis crítico y a la vez más optimista del papel que tiene la RP en el tratamiento integral del paciente con EPOC. Actualmente sociedades Americanas y Europeas, contemplan la RP como un medida terapéutica fundamental en el tratamiento de la EPOC.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

El aparato respiratorio puede dividirse en superior e inferior. El superior está situado entre la cabeza y el cuello y lo constituyen los conductos nasales, la faringe, laringe, y tráquea, estando parte de ésta última situada en el tórax.
El inferior situado en el tórax lo forman los bronquios, bronquiolos, alvéolos y tejido pulmonar. El aparato respiratorio está protegido por la caja torácica que es de forma cónica y está formada por la columna vertebral en la parte posterior, esternón en la anterior y entre ambos por las costillas.

NARIZ
Además de poseer la función de órgano del olfato, la nariz tiene las importantes funciones de limpiar (detrás de las ventanas nasales existen unos pelos que limpian al aire de partículas grandes), calentar (en la cavidad nasal existe un gran número de vasos sanguíneos de paredes delgadas situadas muy próximos a la superficie que irradian calor y por consiguiente calientan el aire inhalado) y humedecer el aire inhalado (la cavidad nasal se mantiene húmeda por secreciones glandulares que humedecen el aire). El aire inspirado que atraviesa la nariz se humidifica de esta manera totalmente y alcanza una temperatura de 32°C., independientemente de la temperatura reinante en el exterior.

FARINGE
Es la porción superior de las vías respiratorias y del tracto digestivo. Conecta con la cavidad bucal (en la parte trasera de la lengua), la cavidad nasal, la laringe (que se dirige hacia la tráquea) y el esófago. Durante el proceso de deglución, la parte nasal de la faringe, la laringe y la cavidad bucal cooperan para cerrar el conducto respiratorio de forma que al tragar la comida no entre en la tráquea.

LARINGE
Después de circular por la cavidad nasal y la faringe, el aire inhalado llega a la laringe. Esta última está parcialmente cubierta por la epiglotis, que cierra la abertura superior de la laringe durante la deglución. Las cuerdas vocales también cierran al deglutir.

TRÁQUEA
Es una vía aérea tubular que permite el paso del aire y que mide cerca de 12 cm. De longitud y 2.5cm. de diámetro. Se localiza por delante del esófago y se extiende desde la laringe hasta la quinta vértebra torácica, donde se divide dando lugar a dos bronquios.
Está revestida por una capa mucosa y cilios que ayudan a filtrar y expulsar el polvo. La acción constante de estos cilios transporta el polvo y otras sustancias hacia la faringe. Tanto tráquea como bronquios y bronquiolos se caracterizan por estar formados por unos anillos cartilaginosos que les dan resistencia a la obturación cuando inspiramos.

BRONQUIOS, BRONQUIOLOS Y ALVEOLOS
Los bronquios son los tubos que transportan aire desde la tráquea a los lugares más apartados de los pulmones, donde pueden transferir oxígeno a la sangre en pequeños sacos de aire denominados alvéolos.
Los bronquios continúan dividiéndose en conductos menores, denominados bronquiolos, formando ramificaciones como en un árbol que se extienden por todo el esponjoso tejido pulmonar. El exterior de los bronquios se compone de fibras elásticas y cartilaginosas, y presenta refuerzos anulares de tejido muscular liso.
En el extremo de cada bronquiolo se encuentran docenas de alvéolos, semejantes a racimos de uvas. Cada uno de los pulmones contiene millones de alvéolos y cada alvéolo está rodeado por una densa malla de capilares sanguíneos.
El tapizado de las paredes alveolares es extremadamente fino y permite el intercambio entre el oxígeno que pasa de los alvéolos a la sangre de los capilares y del anhídrido carbónico que pasa de la sangre de los capilares al interior de los alvéolos.
Los pulmones humanos tienen cerca de 300 millones de alvéolos que representan una superficie respiratoria de unos 70m2.

PULMONES
Se sitúan dentro del tórax, separados del abdomen por el diafragma. Entre los dos pulmones se localiza el mediastino que da cabida al corazón, grandes vasos y esófago.
El pulmón derecho pesa aproximadamente 600 gramos, mientras que el izquierdo 500 gramos aproximadamente; son de consistencia blanda, parecido a una esponja, de color rosado en niños y gris en adultos. Con la edad se cubre de puntos negros debido a partículas de carbono. Tiene forma de cono de base inferior con cara externa e interna.
Los pulmones se dividen por las cisuras en lóbulos, tres para el derecho y dos para el izquierdo. La cara interna tiene un hilio pulmonar, zona por donde penetran bronquios y vasos sanguíneos. La configuración interna de los pulmones es la siguiente.
El interior se divide en segmentos, cada uno le llega un bronquio segmentario que se bifurca hasta alcanzar dimensiones microscópicas, para terminar en pequeños sacos o alvéolos, que están en contacto con capilares sanguíneos separados por la membrana alveolo-capilar por donde pasa oxígeno del aire a la sangre y sale bióxido de carbono.
Los pulmones están envueltos por una membrana serosa llamada pleura visceral. Esta misma recibe el nombre de pleura parietal cuando se adosa a las paredes del pulmón.

LA PLEURA
Es una doble capa de membrana que facilita el movimiento de los pulmones en cada inspiración y espiración. Envuelve los dos pulmones y tapiza la superficie interna de la pared torácica. Normalmente, el espacio entre las dos capas lubricadas de la pleura es mínimo y durante los movimientos respiratorios se desplazan fácilmente la una sobre la otra evitando que se irriten durante la respiración.

CAJA ÓSEA
Los pulmones y demás órganos del tórax están alojados en una caja ósea protectora constituida por el esternón, las costillas y la columna vertebral. Los 12 pares de costillas se curvan alrededor del tórax. En la parte dorsal del cuerpo, cada par se conecta con una vértebra. En la parte anterior, los siete pares superiores de costillas se unen directamente al esternón por medio de los cartílagos costales.
El octavo, noveno y décimo par de costillas se unen al cartílago del par inmediatamente superior; los dos últimos pares son más cortos y no se unen a la parte anterior (costillas flotantes).

MÚSCULOS RESPIRATORIOS
Entre los músculos inspiratorios, responsables por tanto de la inspiración, destaca el músculo diafragma. Es, por méritos propios, el músculo más importante de toda la respiración. Está inervado por el nervio frénico procedente de la raíz IV cervical. Forma dos cúpulas con forma abovedada que se insertan en el esternón, costillas inferiores y vértebras lumbares superiores. El movimiento de este músculo es responsable del 65% de la inspiración normal. Podemos observar su amplio desplazamiento en la imagen lateral en una inspiración (figura superior) y en una espiración (figura inferior).
Otros músculos auxiliares y accesorios de la inspiración son los intercostales externos, esternocleidomastoideo, escalenos, trapecio, pectoral mayor y menor, serrato anterior y dorsal ancho. El tipo normal de respiración es la diafragmática-costal inferior.


FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN

La respiración es el proceso por el que se hace llegar hasta todas nuestras células oxígeno, a la vez que se libera el CO2, producto de desecho de la respiración. Se distinguen dos tipos de respiración.
A. La respiración externa o intercambio de gases entre los alvéolos y los capilares pulmonares.
B. La respiración interna o intercambio de gases entre la sangre y las células. Los sistemas respiratorios y cardiovasculares participan por igual en la respiración. La insuficiencia de uno de ellos tiene el mismo efecto en el cuerpo: alteración de la homeostasis y muerte rápida de las células debido a la ausencia de oxigeno y a la acumulación de productos de desecho.

FUNCIONES
La función principal del aparato respiratorio es conducir el oxígeno al interior de los pulmones, transferirlo a la sangre y expulsar las sustancias de desecho, en forma de anhídrido carbónico (CO2).
El oxígeno inspirado penetra en los pulmones y alcanza los alvéolos. Las paredes de los alvéolos están íntimamente en contacto con los capilares que las rodean, y tienen tan sólo el espesor de una célula (no mayor a una micra). El oxígeno pasa fácilmente a la sangre de los capilares a través de las paredes alveolares, mientras que el anhídrido carbónico pasa desde la sangre al interior de los alvéolos, siendo espirado por las fosas nasales y la boca.
El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los movimientos respiratorios que son dos:
1. La Inspiración: el aire penetra en los pulmones porque estos aumentan su volumen por la acción de los músculos inspiradores sobre la caja torácica. El diafragma es el principal músculo inspiratorio, es un músculo esquelético con forma de cúpula que forma el piso de la cavidad torácica y está inervado por el nervio frénico. La contracción del diafragma provoca que se haga plano, disminuyendo su curvatura.
Fig. 2.2 Intercambio de gases en la respiración. La distancia que recorre el diafragma durante la inspiración va desde 1 centímetro durante la respiración normal en reposo, hasta más de 10 centímetros durante la respiración intensa. Los músculos Intercostales externos se ubican en forma oblicua hacia abajo y adelante entre las costillas adyacentes y cuando se contraen, las costillas se retraen junto con el esternón hacia delante. Esto aumenta el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica. Otro músculo que puede participar es el serrato menor posterior y superior.
2. La espiración: el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen al disminuir de tamaño la caja torácica, pues el diafragma y las costillas vuelven a su posición normal. La espiración se produce de forma pasiva ya que no intervienen contracciones musculares. Este fenómeno depende de la elasticidad de los pulmones y se inicia cuando se relajan los músculos inspiratorios.
En la ventilación intensa o cuando está impedido el movimiento del aire, si intervienen en la espiración los músculos abdominales, los músculos intercostales internos y el serrato menor posterior e inferior.


RITMO RESPIRATORIO
El ritmo respiratorio es de unos 17 ciclos respiratorios por minuto y cada vez introducimos aproximadamente ½ litro de aire. El número de ciclos dependerá de factores como la intensidad del ejercicio, la edad, etc.
La capacidad pulmonar máxima de algunos deportistas puede llegar a los seis litros. El sistema respiratorio permite la circulación de cerca de 13.000 litros diarios.
Los movimientos respiratorios también se usan para expresar emociones y para limpiar las vías aéreas. Algunos tipos de movimientos respiratorios incluyen tos, estornudos, bostezos, suspiros, llantos, hipo y sonrisas.

CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
La función respiratoria está controlada por los centros respiratorios del sistema nervioso central situados en la parte inferior del cerebro. Estos centros pueden modificarse voluntariamente, pero sus funciones reflejas no es posible suprimirlas completamente.
El centro respiratorio, controla subconscientemente la respiración, que, en general, es automática. El cerebro y unos pequeños órganos sensoriales situados en las arterias aorta y carótida, son capaces de percibir una concentración de oxígeno inferior a la normal o un incremento anormal del anhídrido carbónico. Entonces, el cerebro provoca un aumento de la frecuencia respiratoria. Por el contrario, cuando los valores de anhídrido carbónico bajan excesivamente, la frecuencia respiratoria diminuye. La frecuencia respiratoria del adulto en reposo es de unos 15 ciclos respiratorios por minuto.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPIRACIÓN EXTERNA
La altitud
Con la altitud, la presión parcial del oxígeno atmosférico disminuye, al mismo tiempo la presión parcial de oxígeno alveolar se reduce por lo que una cantidad menor de oxígeno se difunde hacia la sangre.
Los síntomas más comunes, con la altitud incluyen el acortamiento de la respiración, fatiga, náusea, entre otros.
Trastornos respiratorios
Entre los trastornos respiratorios se destacan la tos, el ahogo (disnea), el dolor torácico, la respiración sibilante, el estridor, la hemoptisis (esputo con sangre), la cianosis (coloración azulada de la piel), los dedos en palillo de tambor y la insuficiencia respiratoria.
Algunos de estos síntomas no siempre indican un problema respiratorio. El dolor de pecho también puede ser consecuencia de un problema cardíaco.

Tos
La tos es un movimiento de aire, súbito, ruidoso y violento, que tiende a despejar las vías respiratorias. Toser, es una forma de protección de los pulmones y de las vías aéreas. Junto con otros mecanismos, la tos ayuda a los pulmones a desprenderse de las partículas aspiradas. La tos a veces se acompaña de esputo, una mezcla de mucosidad, desechos y células que es expulsada por los pulmones.

Ahogo
El ahogo (disnea) es una sensación molesta de dificultad respiratoria. Aunque la respiración rápida rara vez causa molestias, puede limitar la cantidad de ejercicios que se practique. La respiración acelerada en una persona con disnea suele acompañarse de una sensación de ahogo y dificultad para respirar con suficiente rapidez o profundidad. La disnea también limita la cantidad de ejercicio que se pueda realizar.

Sibilancias
La respiración sibilante es un sonido musical, como un silbido, que se produce durante la respiración, a consecuencia de la obstrucción parcial de las vías respiratorias.

Estridor
El estridor es un sonido semejante a un graznido y es predominantemente inspiratorio; es consecuencia de una obstrucción parcial de la garganta (faringe), de la caja de los órganos de la fonación (laringe) o de la tráquea.

Hemoptisis
La hemoptisis es una expectoración de sangre proveniente del tracto respiratorio.

Cianosis
La cianosis es una coloración azulada de la piel causada por una oxigenación insuficiente de la sangre. La cianosis se produce cuando la sangre desprovista de oxígeno, que es más azulada que roja, circula por los vasos de la piel. Habitualmente, la cianosis que está restringida a los dedos de las manos y de los pies, se produce porque la sangre fluye muy lentamente a través de los miembros. Puede aparecer cuando los latidos del corazón se debilitan o bien cuando se está expuesto al frío.

Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es una enfermedad en la cual disminuyen los valores de oxígeno en sangre o aumentan los de anhídrido carbónico de forma peligrosa. La insuficiencia respiratoria se debe al intercambio inadecuado de oxígeno y anhídrido carbónico entre los pulmones y la sangre o a una alteración de la ventilación.
Casi todas las enfermedades que afectan a la respiración o los pulmones pueden causar insuficiencia respiratoria. Una sobredosis de narcóticos o de alcohol puede causar un sopor tan profundo que la persona deja de respirar, produciéndose insuficiencia respiratoria.
Otras causas frecuentes son la obstrucción de las vías aéreas, las lesiones del tejido pulmonar, el daño de los huesos y de los tejidos que revisten los pulmones y la debilidad de los músculos que se encargan de la entrada de aire a los pulmones.
La insuficiencia respiratoria puede producirse cuando se altera la circulación sanguínea a través de los pulmones, como sucede en la embolia pulmonar.
Este trastorno no interrumpe el movimiento de salida y llegada de aire a los pulmones. Sin embargo, sin el flujo de sangre en una parte del pulmón, el oxígeno no se extrae adecuadamente del aire y el anhídrido carbónico no se transfiere a la sangre. Otras causas que pueden ocasionar insuficiencia respiratoria, son ciertas alteraciones congénitas de la circulación que envían la sangre directamente al resto del cuerpo sin pasar primero por los pulmones.

Crecimiento de los pulmones
El crecimiento de los pulmones en el periodo postnatal obedece principalmente al incremento del número de bronquíolos respiratorios y alvéolos. Se calcula que en el momento del nacimiento solo existe una sexta parte de los alvéolos que corresponden a una persona adulta. Los restantes se forman durante los 10 primeros años de vida postnatal por el proceso de aparición continua de alvéolos primitivos.

Adaptaciones regulatorias
Se producen durante la realización de ejercicio como modo de ajustar nuestro organismo a las nuevas necesidades. El ejercicio requiere un aporte suplementario de energía, esto implica un mayor consumo de oxígeno. Veamos algunas adaptaciones:
Aumenta el volumen respiratorio/minuto. En reposo el volumen respiratorio es de aproximadamente 5 o 6 Litros/minuto (12-16 ciclos respiratorios). En ejercicios de gran intensidad puede llegar a ser de 150 l/m. (40 o 50 ciclos).

Adaptaciones funcionales
Son las que se producen si se realiza ejercicio de forma continuada. El ejercicio continuado provoca un aumento del volumen de los pulmones y por tanto del número de alvéolos, un fortalecimiento de la musculatura que interviene en la respiración y un aumento de la cavidad delimitada por las costillas.

MECANISMOS DE OBSTRUCCIÓN E HIPERINSUFLACIÓN

OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Consiste en la reducción de la luz de las vías respiratorias que afecta al débito de aire circulante y que puede ser total o parcialmente reversible o incluso irreversible. Esta reversibilidad delimita a la Fisioterapia Respiratoria excluyendo la intervención en las obstrucciones anatómicas, tumorales o malformaciones. La mayoría de las veces, la obstrucción es multifactorial, asociándose con edema, espasmo e hipersecreción.

NOCIÓN DE FLUJO
El flujo de un fluido en un conducto es el resultado de un gradiente de presión entre los extremos del conducto en cuestión. La noción de resistencia se expresa como la diferencia de presión necesaria para obtener un débito unitario al final del conducto considerado.
En el tracto respiratorio, coexisten tres tipos de flujo: el flujo de aire es turbulento en las vías respiratorias superiores y proximales, laminar en las vías respiratorias distales y, compuesto por los dos tipos en los conductos intermedios, donde se llama “traqueobronquial” o mixto. En la periferia el flujo es casi nulo.
La resistencia al flujo de un fluido en un tubo se define como la relación entre el gradiente de presión en los dos extremos del conducto y la unidad de débito obtenida. Cuanto mayor sea la resistencia del conducto, más elevada será la presión motriz necesaria para asegurar un mismo débito.
En el sistema respiratorio se deben diferenciar tres tipos de resistencias: La resistencia pulmonar total (Rpt), la resistencia de las vías respiratorias (Raw) y la resistencia viscosa tisular (Rtis). Estas resistencias aparecen tanto en la inspiración como en la espiración. La resistencia de las vías respiratorias suele expresarse como la media de las resistencias inspiratoria y espiratoria.

DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIÓN Y COMPRESIÓN
La obstrucción funcional es un fenómeno patológico intrínseco al bronquio. Está presente en inspiración y espiración pero se ve más afectada la parte espiratoria. Su tratamiento depende de su carácter de reversibilidad total, parcial o nula. Así, la inflamación de la mucosa bronquial y el edema, la hipersecreción o el broncoespasmo son reversibles y accesibles a la Fisioterapia Respiratoria. Por el contrario, la obstrucción anatómica, el tumor intrabronquial, las deformaciones de los bronquiolos, o los cuerpos extraños, son principios obstructivos no reversibles por medios físicos y necesitan una intervención médica instrumental. El fisioterapeuta respiratorio debe ser capaz de establecer con precisión el tipo, el lugar y el grado de obstrucción.
La compresión es de carácter extrínseco y es el resultado de una fuerza externa aplicada a la pared bronquial. Es totalmente espiratoria y se produce con mayor frecuencia con la espiración forzada y afecta la gran mayoría al árbol respiratorio proximal y el sector bronquial, más abajo del punto de igual presión. Es patológica desde el momento en que ocasiona el colapso del bronquio (inestabilidad bronquial), es decir, su cierre completo. También puede observarse la compresión durante una espiración normal, no forzada. La mayoría de las veces se trata de un colapso que afecta a las vías respiratorias distales. La disminución del comportamiento elástico del parénquima pulmonar, la rarefacción del tejido pulmonar no ejerce una tracción suficiente sobre las paredes bronquiales y permiten a los bronquios colapsarse, sobre todo al momento de la espiración.

HIPERINSUFLACIÓN
Es el aumento anormal de la capacidad residual funcional (CRF) que sitúa el volumen corriente en el volumen de reserva inspiratorio. Se trata de una elevación del nivel ventilatorio de reposo. En el adulto, la CRF se define como el volumen pulmonar resultante de un equilibrio pasivo entre fuerzas de retracción del pulmón y las fuerzas de expansión de la caja torácica.
Dentro de las causas más comunes de hiperinsuflación tenemos dos más frecuentes:
Pérdida de retroceso elástico del parénquima pulmonar (enfisema).
La obstrucción bronquial (asma)

La disminución del calibre bronquial conduce al cierre prematuro de los bronquios produciendo aprisionamiento de aire (secuestro de aire).
La hiperinsuflación, por la distensión torácica realizada, ejerce tracción sobre el tejido pulmonar que colinda con los bronquios y asegura su apertura, particularmente la de las pequeñas vías respiratorias situadas en las bases, llamadas regiones pulmonares “dependientes” por lo que viene a retardar el mecanismo de cierre bronquial. La hiperinsuflación impone un trabajo excesivo a los músculos respiratorios, pudiendo llevar a la fatiga, supone un gasto energético aumentado que agrava todavía más la configuración anatómica del tórax.

MECANISMO DE ACCIÓN
La hiperinsuflación se produce y mantiene por un aumento en la actividad de los músculos inspiratorios, incluso durante la espiración. Se distinguen tres grupos de músculos inspiratorios.
El diafragma, cuya acción de pistón es el efector principal del volumen inspirado, por la acción de la parte posterior del músculo y los pilares diafragmáticos.
Los músculos que actúan directamente sobre la caja torácica, principalmente los intercostales, responsables de la acción en “brazo de bomba” de los arcos costales superiores y en “asa de cubo” de los arcos medio e inferiores. Los intercostales externos son inspiratorios, mientras que los intercostales internos son espiratorios. Los primeros sirven de relevo a la acción de los músculos del cuello, entre ellos los escalenos y el esternocleidomastoideo que elevan la primera y segunda costilla y arrastran las subyacentes. Los segundos sirven de relevo a los músculos abdominales.
Músculos abdominales que son los más potentes. Actúan ejerciendo una tracción sobre la parte inferior de la caja torácica y al empujar las vísceras abdominales hacia arriba, proporcionan un apoyo a la elevación costal inferior. Con este movimiento contribuyen a elevar la cúpula diafragmática. Otra acción que se les atribuye es una acción fijadora de la caja torácica y postural para el conjunto del tronco.
Los efectos fisiopatológicos de la hiperinsuflación se dividen en útiles y nefastas. Un efecto útil es aquél en donde la hiperinsuflación asegura la apertura de las vías respiratorias intratorácicas y a contribuir a una mejor distribución de la ventilación favoreciendo una oxigenación óptima. Un efecto nefasto se da por razones mecánicas, que ocasionan un trabajo respiratorio aumentado en donde el paciente no le puede hacer frente durante mucho tiempo.

REHABILITACIÓN PULMONAR

DEFINICIÓN
Podemos considerar la Rehabilitación Pulmonar como un sistema a través del cual los profesionales de la salud y especialistas, junto con el paciente y su familia, trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de la vida relaciona con la salud. Existen tres conceptos claves que se derivan de esta definición:
Tratamiento individualizado: Dirigido a cada paciente.
Multidimensional: Abarcando tanto los aspectos fisiopatológicos como psicosociales de la enfermedad.
Interdisciplinario: Es el trabajo en colaboración con diversos profesionales de la salud.

EQUIPO DE REHABILITACIÓN PULMONAR
El equipo básico de un programa de RP debe estar constituido por un médico neumólogo o rehabilitador con conocimientos de neumología, un fisioterapeuta respiratorio, un profesional de la enfermería adiestrado en el manejo de las enfermedades respiratorias. Todo el equipo debería ir en la misma dirección y hacer una pauta para discutir el tratamiento que el paciente ha tenido y como mejorarlo.

SELECCIÓN DE PACIENTES
La RP está indicada para todo paciente con enfermedad respiratoria crónica y/o con síntomas como la disnea, siendo imprescindible la motivación del paciente que reconoce la limitación que le produce la enfermedad y está dispuesto a participar activamente en el proceso.

COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
Educación del paciente y la familia.
Una parte importante para que el programa tenga éxito dependerá de la comprensión y la colaboración del paciente y su entorno. Para esto hay que informar al paciente y a su familia sobre su enfermedad y una orientación en ideas y actividades motivantes ha realizar según su condición física, usando todos los métodos educativos posibles (folletos, librillos, consejo médico, terapia de grupo).

Soporte psicosocial.
Los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de depresión y ansiedad y el soporte psicosocial es necesario para que asuman su enfermedad y adquieran la máxima independencia y autoestima dentro de sus limitaciones. Los pacientes se pueden apoyar en una trabajadora social o un psicólogo y en el soporte del equipo. De esta manera se podrán mostrar estrategias al paciente para realizar una actividad con el menor gasto posible.

Terapia ocupacional.
Su objetivo es reducir la disnea durante la realización de las actividades de la vida cotidiana, enseñando la postura y la técnica de respiración más adecuada para cada actividad, de manera que pueda realizarlas con el mínimo gasto energético evitando movimientos innecesarios.

Nutrición.
El objetivo de la nutrición es el de mantener a los pacientes en una dieta equilibrada para mantener su peso lo más cercano posible al ideal.
Los resultados de los estudios que valoran el papel de la nutrición en los pacientes con EPOC son controvertidos y poco concluyentes: los pacientes mal nutridos tienen una disminución de la fuerza muscular respiratoria, y, por otro lado, la obesidad compromete de forma importante la mecánica ventilatoria.

ENTRENAMIENTO MUSCULAR
El entrenamiento tiene como objetivo mejorar la capacidad funcional del individuo a través de distintas vías, como son: la creación de cambios estructurales y funcionales a nivel del músculo que incrementen su fuerza y resistencia; conseguir una mayor movilidad articular; favorecer una respuesta cardiovascular y pulmonar que provoque una mejor utilización periférica del oxígeno; y crear una motivación que mejore el factor psicológico.
Cuando se entrena el organismo se somete a un nivel de trabajo con una intensidad, frecuencia y duración determinada. Los efectos del entrenamiento dependerán de los grupos musculares sobre los que se estén actuando, por ejemplo, cuando se entrenan grupos musculares reducidos los efectos son más locales y cuando la masa muscular involucrada es mayor los efectos serán sobre los músculos que trabajan pero también se conseguirá una respuesta a nivel cardiopulmonar.
Un ejemplo de esto, son los pacientes con EPOC, ya que en ellos la mejoría pulmonar es muy difícil de conseguir, pero sí se puede modificar la forma importante, los factores limitantes del esfuerzo, como el muscular y el psicológico así como la respuesta ventilatoria al esfuerzo, en otras palabras hay una mejor tolerancia al ejercicio, aunque sea para sus actividades de la vida diaria.
Para que el entrenamiento sea eficaz, se deben cumplir tres requisitos: intensidad de trabajo suficiente, frecuencia de entrenamiento adecuada y duración de las sesiones del programa preestablecido.
La intensidad más aceptable para el entrenamiento de músculos periféricos (MP) se establece en un 60% de la frecuencia cardíaca (Fc), máxima, o en el 60-75% del consumo de oxígeno máximo (V’O2 max) o por encima del umbral anaeróbico, y para los músculos respiratorios (MR) en al menos un 30% de las presiones respiratorias máximas (PImax y PEmax).
Un gran porcentaje de pacientes con EPOC incapaces de realizar un entrenamiento a alta intensidad alcanzaban igualmente una mejoría en la capacidad de ejercicio y una adaptación fisiológica al entrenamiento de resistencia, realizando entrenamientos a intensidades más bajas.
Un factor limitante es la alteración de la mecánica ventilatoria con incapacidad de respuesta de la bomba ventilatoria por desequilibrio entre la demanda ventilatoria excesiva que supone el ejercicio y la escasa capacidad de respuesta del sistema (que está determinada por la propia obstrucción de la vía aérea y el aumento del trabajo respiratorio).
Hay un desequilibrio entre el trabajo que deben realizar los músculos respiratorios, incrementado por el aumento de la resistencia de las vías aéreas, y la capacidad que tienen para realizarlo, produciendo una fatiga muscular.
La capacidad de contracción de los músculos está disminuida por factores como la hipoxemia, la hipercapnia, la desnutrición o los corticoides, y agravada por su mal posición en la caja torácica debido al incremento de la capacidad residual funcional.
Los pacientes con EPOC presentan un grado más o menos importante de atrofia muscular, debido a varios factores como la inmovilidad, la desnutrición, la hipoxemia, los corticoides, etc. La atrofia muscular provoca una disminución del número de mitocondrias, una reducción en la actividad enzimática del músculo y una serie de alteraciones en la microcirculación de la fibra muscular.
Como consecuencia, se dificulta el intercambio de gases de la fibra muscular y provoca una disminución de la capacidad de metabolismo, favoreciendo una rápida caída del músculo en fatiga; en los pacientes con EPOC el 53% demuestra fatiga muscular.

TIPOS DE ENTRENAMIENTO
Entrenamiento físico general (EFG)
Su objetivo es incrementar la capacidad de esfuerzo del individuo mejorando la estructura y función del músculo y consiguiendo una respuesta cardiopulmonar más adecuada.
El entrenamiento físico general en extremidades inferiores, se realiza por ergómetros o programas que incluyen técnicas más sencillas como caminar o que utilizan ejercicios estáticos con artilugios simples; en cambio para extremidades superiores es menos conocido pero no deja de ser importante, para el entrenamiento; se puede utilizar distintas modalidades de pesas o ergómetros de brazos.

Se han comparado la respuesta cardiovascular y pulmonar en ambos tipos de ejercicio. El ejercicio para extremidades superiores induce una frecuencia cardiaca, una ventilación y un consumo de oxígeno superiores que el esfuerzo de extremidades inferiores. El entrenamiento de extremidades superiores produce una mayor actividad del diafragma y de los músculos intercostales, es decir que implica un trabajo accesorio de los músculos inspiratorios, fundamentalmente el diafragma.

Entrenamiento específico de los músculos respiratorios (EMR)
El principal objetivo es alcanzar una mejor capacidad de ejercicio mediante un incremento de la fuerza y de la resistencia de los músculos respiratorios.
Para alcanzar este beneficio es necesario dos premisas, la primera educar al paciente en el manejo de los artilugios utilizados para el entrenamiento y el segundo imponer una resistencia adecuada, que debería suponer al menos el 30% de la PImax y/o PEmax.

Modos de entrenamiento
El entrenamiento siempre deberá conservar las adecuadas características de intensidad frecuencia y duración a mejorar la resistencia del músculo.
El entrenamiento puede estar dirigido ya sea a mejorar la resistencia del músculo (entrenamiento de resistencia), o la fuerza muscular (entrenamiento de fuerza).
Para el entrenamiento de resistencia, participan las masas musculares, con una intensidad moderada y durante largos periodos de tiempo, usando las modalidades más utilizadas: el caminar o el cicloergómetro para piernas y brazos. En el entrenamiento de fuerza participan grupos reducidos de músculos, con un trabajo de alta intensidad y durante un corto período de tiempo, para esto por lo general utilizan pesas y se va modificando tanto la carga como las repeticiones. El entrenamiento también puede ser en régimen continuo: que establece una intensidad de trabajo a lo largo del programa; o puede ser intermitente: consiste en alternar períodos de un ejercicio submáximo o de reposo con períodos de unos ejercicios prácticamente máximos.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Objetivos en Fisioterapia Respiratoria
Facilitar la eliminación de secreciones.
Disminuir las resistencias bronquiales y el trabajo respiratorio.
Prevenir complicaciones pulmonares.
Mejorar el patrón ventilatorio.
Aumentar movilidad diafragmática y costal.
Disminuir la sensación de disnea.
Mejorar la fuerza y resistencia.
Mejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicio

Dentro de las técnicas de fisioterapia respiratoria encontramos:
Bases mecánicas y modo de acción de la fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria se sirve de la modificación de la señal de entrada al sistema respiratorio: la presión pleural (Ppl).
El aparato respiratorio se debe considerar como un sistema (conjunto de elementos agrupados para una misma función). El estudio del comportamiento dinámico de este sistema implica el conocimiento del mismo o de las magnitudes físicas de demanda, bien sea bajo la acción de los músculos espiratorios o de la presión manual del terapeuta, la variable de entrada que va a modificar el estado del sistema ventilatorio es la modificación de la presión pleural, que debe considerarse como la presión motriz primitiva que tiende a variar el volumen pulmonar, lo cual entraña un aumento de la presión en el interior de los alvéolos que se vuelve superior a la presión atmosférica.
En el niño mayor que es capaz de cooperar, los músculos respiratorios tomarán el relevo de la acción manual del terapeuta con completa autonomía o con ayuda. Este gradiente de presión produce el débito bucal y el volumen del aire espirado.
Para la inspiración resulta un razonamiento idéntico a excepción de que sólo la fuerza muscular del paciente es la responsable de las variaciones de volumen inicial del sistema.
En las situaciones de ventilación instrumental es posible seguir las variaciones de presión venosa central que, una vez liberada de los artefactos de origen cardíaco, es el reflejo de la presión pleural. De esta manera, la mecánica ventilatoria constituye un dato fundamental y un paso obligado en el análisis de las maniobras de fisioterapia respiratoria.

Clasificación de las Técnicas
Se debe hacer una distinción entre las técnicas con efectos directos que deben considerarse técnicas principales, y las técnicas con efectos inducidos por medio de una ayuda instrumental, que deben considerarse técnicas coadyuvantes.
En lo referente a las técnicas principales, el fisioterapeuta en cuanto a intervención se limita a los cuatro únicos modos de ventilación posibles: la inspiración lenta o forzada y la espiración lenta o forzada. La ausencia de un análisis fisiológico o fisiopatológico en profundidad sobre la mecánica ventilatoria de las técnicas usadas, hace de la ecuación de la presión motriz, el principal punto de partida.
La clasificación de las técnicas de fisioterapia de limpieza bronquial se apoya sobre el abanico de posibilidades terapéuticas. Este distingue dos grupos de técnicas y cuatro modos ventilatorios base.

Dentro del primer grupo (técnicas principales), distinguimos:
Las técnicas espiratorias lentas.
Las técnicas espiratorias forzadas.
Las técnicas inspiratorias lentas.
Las técnicas inspiratorias forzadas.
En el segundo grupo (técnicas coadyuvantes), distinguimos:
La técnica postural.
La ventilación con presión positiva espiratoria.
Los complementos mecánicos.
Las vibraciones manuales e instrumentales.

Técnicas espiratorias forzadas y lentas
Es de gran importancia la limpieza de las vías respiratorias más distales, trazando los límites de las técnicas espiratorias forzadas cuyos efectos depurativos se hacen sentir en las vías respiratorias proximales.
Las técnicas espiratorias lentas han hecho su aparición como la espiración lenta prolongada (ELPr), espiración lenta total con glotis abierta en infra lateral (ELTGOL), drenaje autógeno (DA), que tienen a expandirse mostrándose eficaces en la periferia del pulmón y presentando ventajas de su realización para el paciente, sin ayuda, y de su buena tolerancia.

ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
Duración de los programas
Clásicamente se aconsejan programas que incluyan de 3 a 5 sesiones semanales, con una duración variable entre 1 y 3 horas cada sesión y durante un período de entre 2 y 6 meses realizando ejercicio de baja intensidad. Algunas normas metodológicas del entrenamiento: frecuencia de las sesiones, al menos 3 sesiones a la semana, aunque idealmente serían 5 sesiones; duración necesaria de las sesiones, 30-60 minutos o incluso sesiones de corta duración dos veces por día.

Ubicación de los programas
Por lo general la RP se han planteado por medio hospitalario, ya sea de régimen de hospitalización o ambulatorio.
También hay programas para casa, ya sea con mayor o menor complejidad de medios, ofrecen los mismos beneficios que los programas hospitalarios e incluso hay autores que afirman que los efectos pueden mantenerse por más tiempo que cuando se realiza en casa.

A continuación se muestra una tabla con el modelo hospitalario.



MEDIDAS DE EFICACIA DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Las medidas y control sobre una estrategia son muy importantes en la rehabilitación respiratoria para llevar un seguimiento y un plan ordenado y metódico.

Disnea
Es un estado patológico donde hay muy poca o nula circulación de aire por los pulmones. Este síntoma es principal en los pacientes con EPOC. Éste síntoma está correlacionado con la calidad de vida y los factores psicoemocionales del paciente; aunque no podemos dejar fuera que está correlacionada con la función pulmonar Para una correcta evaluación de una disnea, existen varias escalas, dentro de las cuales, está la escala referida a actividades de la vida diaria (AVD) del paciente, las cuales son evaluadas durante la visita médica. También están otras escalas que son más específicas y están diseñadas para hacer una evaluación del paciente durante un esfuerzo.
Función pulmonar
Es imprescindible valorar la función pulmonar, aunque por lo general no muestra cambios tras la aplicación de un programa de RP. Es conveniente realizar un estudio inicial completo que incluya espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, presiones respiratorias máximas, ventilación voluntaria máxima y gases arteriales.

Capacidad de esfuerzo
La capacidad de esfuerzo se puede valorar de distintas maneras según su complejidad.
El primer grupo se le llama “de campo” donde no es necesario tener equipo para su evaluación y son un reflejo de la vida cotidiana, permiten cuantificar parámetros simples como la frecuencia cardiaca, la respiratoria, la SpO2 y la disnea. En este grupo incluimos la prueba de los seis-doce minutos de marcha, walking test, la prueba de paseo de carga progresiva, shuttle walking test tanto en su versión de esfuerzo máximo progresivo como de esfuerzo submáximo mantenido y la prueba de las escaleras.
Con relación a la medida de esfuerzo de los brazos se puede realizar utilizando pesas y haciendo un trabajo de repetidas elevaciones de las pesas durante un tiempo prefijado, o bien hasta que el paciente no pueda tolerarlo y se detenga por síntomas.
Un segundo grupo de pruebas de esfuerzo llamadas «de laboratorio» incluye pruebas de mayor complejidad y que precisan de un equipo más complejo y costoso, pero que dan también una información más completa. Son reproducibles y sensibles y permiten analizar parámetros ventilatorios, metabólicos, cardiovasculares e incluso musculares en todo su detalle. En este grupo tenemos: la prueba de esfuerzo progresiva con ergómetro, ya sea de brazos o de piernas, y la prueba de esfuerzo submáximo, o prueba de resistencia.

Medida de la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios
Para la medida de fuerza y resistencia muscular se utiliza la medida Pimax y Psmax. La determinación de la presión transdiafragmática con balón esofágico y gástrico es segura reproducible pero es invasiva y requiere de experiencia. Para la resistencia muscular se han propuesto algunas técnicas: La ventilación voluntaria máxima (VVM); la ventilación máxima sostenida por 15 minutos; tiempo que el paciente puede mantener la maniobra de inspiración o espiración a través de la válvula inspiratoria o espiratoria; electromiografía de diafragma con balón esofágico.

Tabla II


Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
La calidad de vida define una dimensión vital englobando los aspectos físicos, emocionales, sociales, intelectuales, culturales, económicos. Evalúa conceptos directamente relacionados con la salud y aspectos externos a ella. Cuando nos referimos a CVRS se puede definir en cómo se siente el paciente frente a la enfermedad y cómo percibe las limitaciones que le provocan. Esta medida mantiene una relación escasa o moderada con los parámetros tradicionales de medida de la gravedad de la enfermedad. En una enfermedad crónica, los actores psicosociales y los síntomas modulan el impacto de la enfermedad sobre el individuo pudiendo o no mejorar la calidad de vida y la respuesta a un tratamiento con la rehabilitación respiratoria.
Existe un cuestionario de CVRS el cual abarca varios aspectos relacionados con la enfermedad como el área física, emocional social y sintomatológica. Este cuestionario puede ser genérico o específico. Los genéricos cubren un amplio margen que permite comparar diferentes poblaciones, pero su inconveniente está en que son sobrecargantes para el paciente en lo cual se pierde información. Los específicos son mejores para el paciente porque lo que se le pregunta está ligado a su enfermedad. En estos cuestionarios un elemento que ayuda a tener mejores resultados es la presencia de un entrevistador. Este último debe de estar entrenado para mantenerse en una posición neutral y amigable con el paciente. Otro tipo de entrevista empleados son las entrevistas telefónicas o entrevistas a terceras personas.
Uno de los inconvenientes que se presentan hasta hoy en día, es la ocupación de tiempo excedente para hacer la entrevista, obtener los resultados y analizarlos.

BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR
Dentro de los programas de Rehabilitación Respiratoria (RP) se ha visto que al incluir un entrenamiento muscular, ayudaba a la disnea, la CVRS y la capacidad funcional de los pacientes con EPOC. Se dice que una educación aislada, fisioterapia y entrenamiento muscular no produce un impacto en el paciente sobre la capacidad de esfuerzo y la CVRS en un paciente con EPOC pero así mismo, se dice que la educación refuerza otras técnicas como el entrenamiento muscular. La fisioterapia respiratoria no se ha considerado una buena arma, eficaz ya que sus resultados son poco visibles. Hasta ahora, no hay estudios que analicen de forma aislada al fisioterapeuta o el desarrollo psicosocial de un programa de rehabilitación respiratoria, que generalmente incluye drenación de secreciones y reeducación respiratoria pero que ayuda de cierta manera al desarrollo psicoemocional.
El entrenamiento de las extremidades inferiores es el componente más eficaz de la rehabilitación respiratoria ya que ayuda al mejoramiento de la disnea y produce cambios estructurales en el músculo. El entrenamiento de las extremidades superiores es más importante que el de las inferiores. El entrenamiento específico de los músculos respiratorios (EMR) es un tema que se debate hasta hoy pero se ha demostrado que produce cambios estructurales y funcionales de los músculos respiratorios y se basa sobre el entrenamiento de los músculos inspiratorios. Estudios comprueban que el entrenamiento de los músculos espiratorios consiguen una mejoría en la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS.
Los avances obtenidos por la rehabilitación respiratoria, la capacidad de esfuerzo y la CVRS se pierden fácil y rápidamente una vez que el paciente finaliza el tratamiento y pierde el contacto con el equipo por lo que se recomienda siempre al paciente tener una estrategia de seguimiento con la terapia. Para este seguimiento, una de las estrategias a seguir puede ser el diseño de ejercicios que pueda realizar en grupo una vez por semana o no perder el contacto con el equipo y esto permite mantener la capacidad de esfuerzo y una buena CVRS.

REHABILITACIÓN EN OTRAS ENFERMEDADES DISTINTAS AL EPOC
Los programas de rehabilitación respiratoria pueden ser utilizados en otras patologías diferentes al EPOC como asma bronquial, bronquiectasis, enfermedades restrictivas por alteración del parénquima, enfermedades restrictivas por patologías de la caja torácica, enfermedades neuromusculares.
Asma Bronquial: Los programas para esta enfermedad dependen de la severidad de la enfermedad pero en el programa se debe incluir educación, técnicas de relajación y ejercicio físico. En caso de que la enfermedad sea leve, con un buen programa estructurado de educación es suficiente. Cuando ha avanzado a un estado más grave, los programas se dirigirían más a lo que sería un EPOC
Bronquiectasias: El tratamiento se basa fundamentalmente en la fisioterapia respiratoria y más concretamente en el drenaje de secreciones, pero cuando la enfermedad está muy evolucionada hay que plantear programas más amplios y similares a los de la EPOC.
Enfermedades restrictivas por alteración de parénquima: En esta entidad existen muy pocas experiencias en RP, probablemente porque el éxito es bajo y sea más beneficioso dar al paciente soluciones prácticas como el oxígeno de deambulación, si se considera que está indicado, para conseguir incrementar su autonomía.
Enfermedades restrictivas por patologías de la caja torácica: En estas patologías se sabe que el tratamiento de elección es la ventilación no invasiva. Sin embargo, es importante en estos pacientes realizar programas de fisioterapia respiratoria que incluyan fundamentalmente reeducación respiratoria. El entrenamiento muscular ha sido poco explorado en estas enfermedades, aunque parecería lógico pensar que es útil considerando que la limitación al esfuerzo en estos pacientes tiene un origen similar a la de los pacientes con EPOC.
Enfermedades neuromusculares: No se tienen bases amplias sobre la exploración en enfermedades neuromusculares con rehabilitación respiratoria pero ésta contempla técnicas de movilización y prevención de la rigidez y la espasticidad de los músculos esqueléticos, incluyendo los de la caja torácica; Técnicas para asegurar un adecuado funcionamiento del diafragma y técnicas de drenaje de secreciones. El ejercicio debe dirigirse a mejorar la capacidad funcional del individuo. Se deben plantear ejercicios de moderada intensidad para entrenamiento de resistencia de los músculos esqueléticos adecuados a cada individuo y ejercicios aeróbicos moderados para provocar una adaptación cardiovascular. La respuesta variará dependiendo del tipo de enfermedad. Se debe plantear el entrenamiento a intervalos alternando períodos cortos de actividad con otros de reposo. También se han planteado programas específicos de EMR, con resultados controvertidos. La carga de trabajo debe ser baja y progresiva.

1/12/09

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

La ventilación no invasiva (VNI) es una herramienta básica para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y crónica.
La intubación y ventilación mecánica invasiva (VMI) deben ser reservadas para los pacientes en los que fracasa la VNI o está contraindicada.

PRINCIPIOS DE LA VNI.
El objetivo de la VNI es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilación suficiente, hasta obtener una respuesta adecuada al tratamiento ya iniciado, utilizando la presión de soporte (PS) con presión espiratoria continua (PEEP o CPAP), conocido también como BIPAP. De este modo se respeta el patrón respiratorio del paciente, proporcionándole un soporte ventilatorio parcial durante la inspiración.
Su volumen dependerá, de ausencia de fugas, del nivel de presión seleccionado, de la resistencia y la complicancia pulmonar del propio paciente.
En pacientes con limitación al flujo aéreo, la aplicación de presión positiva durante la espiración (PEEP), contrarresta la AUTO-PEEP, reduciendo el esfuerzo inspiratorio necesario para activar el respirador, facilitando así la sincronización y reduciendo el trabajo respiratorio.
En pacientes con enfermedades respiratorias puede ser necesario un elevado nivel de PS para asegurar una correcta ventilación.
Se ha demostrado que la PS y la CPAP mejoran transitoriamente el intercambio de gases debido a que se produce una apertura de áreas mal ventiladas y se evita el fenómeno de la reapertura constante de las vías aéreas colapsadas. Estos hechos permiten disminuir la concentración de oxígeno en el aire inspirado (FiO2) administrada, con lo que se reduce la toxicidad pulmonar por O2, que es la clave del desarrollo y progresión del estrés respiratorio.


INDICACIONES Y SITUACIONES CLÍNICAS.
IRA hipercápnica en presencia de limitación crónica al flujo aéreo.
Se constató que la VNI reduce el factor de mortalidad en pacientes con EPOC no muy graves, pero en pacientes graves no se ha tenido ningún beneficio y pacientes con asma agudizada han mejorado su situación funcional, lo que reduce las necesidades de ingreso hospitalario.
La presencia de acidosis respiratoria de cualquier magnitud es indicación absoluta de VNI en estos pacientes.

Insuficiencia respiratoria grave no hipercápnica.
En pacientes hematológicos y oncológicos se ha observado que el grupo tratado con VNI presentaba una reducción significativa de la mortalidad. Se ha demostrado que el uso adecuado de VNI, reduce las necesidades de intubación y aumenta la supervivencia de pacientes con IRA hipoxémica, sobre todo con neumonía grave.
La VNI también se puede usar para pacientes con broncoscopía, con lavado broncoalveolar en pacientes con IRA grave, evitando complicaciones respiratorias y la necesidad de intubación y ventilación mecánica.
Existen indicaciones absolutas, posibles y discutibles de VNI en la IRA, a continuación se mostrará una tabla con las indicaciones.

TABLA I


PROCEDIMIENTO, INFRAESTRUCTURA Y MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA A LA VENTILACIÓN
A la hora de decidir dónde realizar este tratamiento debemos tener en cuenta cuál es el objetivo final de la VNI, si está prevista la progresión terapéutica hacia la VMI y la situación clínica del paciente.
En general, la VNI se realiza en unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de cuidados intermedios, urgencias y salas especializadas de neumología, ejemplo, los pacientes con EPOC pueden ser tratadas en salas de hospitalización especializadas y de cuidados intermedios; los enfermos con IRA no hipercápnica grave y aquellos que precisan una monitorización muy estricta deberán ser tratados en unidades de cuidados intensivos o intermedios, donde suele existir una infraestructura material y personal adecuado. No deberá retirarse de manera rápida ya que puede ocasionar un fracaso en el tratamiento.
Para la VNI se han utilizado dos tipos de interfaz: la mascarilla nasal (MN) y la mascarilla nasobucal (MNB) teniendo cada una de ellas sus ventajas e inconvenientes. La más utilizada es la MNB por que presenta la ventaja teórica de evitar las fugas por boca, ya que la mayor parte de superficie de contacto con la cara del paciente favorece las fugas alrededor de la propia mascarilla. Además, el mayor espacio muerto de la MNB y su tolerancia pueden ocasionar sin duda su eficacia.
Cuando el paciente se encuentra en mejor estado de salud se puede utilizar la MN, ya que se tiene una mejor tolerancia. Antes de iniciar el procedimiento se le debe informar al paciente detalladamente e indicarle las sensaciones y molestias que son previsibles.
En la actualidad se han diseñado ventiladores portátiles que han demostrado resultados magníficos; utilizan un sistema abierto con fuga controlada. La selección correcta de los parámetros ventilatorios es fundamental para el éxito de la VNI. Es importante conseguir una buena tolerancia a la técnica por parte del paciente; para esto se debe seleccionar niveles de PS “infraterpéuticos” y progresivamente incrementarlos hasta alcanzar los parámetros definitivos.
El nivel ideal de PS por lo general es entre15 y 20 cm H2O. Un nivel excesivamente bajo posiblemente no permita una ventilación eficaz, en cambio un nivel excesivo facilita la fuga y empeora la sincronización paciente/ventilador al dificultar el ciclado.
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El volumen total (Vt) proporcionado por el respirador equivale a la suma del volumen de la fuga controlada (Ve), la fuga no controlada (Vf) y el volumen final proporcionado al paciente (Vp). En caso de fuga el respirador aumenta el flujo total para mantener el Vp.

En algunos pacientes puede ser necesario el uso de humidificador si existen síntomas de obstrucción nasal o excesiva sequedad faríngea. Los humidificadores pueden alterar la resistencia del circuito, por lo que puede ser necesario revisar los parámetros. Cuando se tiene seleccionados los parámetros del respirador debemos monitorizar la respuesta clínica del paciente a la VNI. La observación de la sincronización paciente/respirador, debe ser tanto en el inicio como al final.
La presencia de fugas, la selección inadecuada de los parámetros respiratorios o la presencia de fracaso ventilatoria grave pueden ser la causa para que se precise un soporte ventilatorio completo mediante VMI.
Los pacientes que tienen éxito con esta técnica muestran una rápida y significativa mejoría en el intercambio de gases arteriales. Para esto debe comprobar que la respuesta es correcta dentro 2 o 3 días mínimo hasta la desaparición de signos clínicos.
La frecuencia y duración de las sesiones de VNI dependen de la situación clínica del paciente, de su tolerancia al tratamiento y del lugar donde se aplique. Dentro de las primeras 24 hrs, la duración de las pausas de ventilación no deberá exceder las 2 ó 3 hrs, momento que debe aprovecharse para administrar medicamento y alimento. El porcentaje de fracaso de la VNI en la EPOC aguda suele ser inferior al 30% pero varía en función de la selección de pacientes y, tal vez, del método y del lugar donde se aplica la VNI.

TECNICAS DE REHABILITACIÓN PULMONAR

En los últimos años, la fisioterapia de tórax ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios no solo con un fin curativo, sino también preventivo.
La fisioterapia respiratoria y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para promover la higiene del aparato respiratorio y evitar o tratar las enfermedades de obstrucción bronquial. Las técnicas que la Fisioterapia respiratoria utiliza, tienen entonces como objetivo principal reducir la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas.
El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueobronquial y la eliminación de las partículas extrañas inhaladas se logra a través de:
• El sistema mucociliar: el cual está formado por una sustancia o moco el cual se constituye por agua, glicoproteínas, trasudado sérico, enzimas proteolíticas, inmunoglobulinas y lípidos. Consta de dos capas: la capa gel, superficial y pegajosa que atrapa las partículas inhaladas; y la capa sólo que es más profunda, menos viscosa permitiendo el abatimiento de los cilios, manteniendo lubricadas las vías aéreas e impidiendo el paso de cuerpos extraños a éstas.
• Las células ciliadas: que conforman el epitelio de la tráquea y los bronquios, interaccionan con el moco bronquial facilitando el transporte de las secreciones en dirección a la nasofaringe.
• El acoplamiento mucociliar: que como su nombre lo indica es la armonía entre los movimientos de los cilios con el moco para permitir su eliminación.Tradicionalmente las técnicas utilizadas en fisioterapia respiratoria se clasifican de la siguiente manera:

TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL Y LAS TÉCNICAS DE RE-EXPANSIÓN PULMONAR.
Las técnicas de desobstrucción bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen a la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretores.
En las academias de Bedoya tienen la influencia de escuelas inglesas sobre todo lo relacionado con las técnicas manuales de la fisioterapia del tórax, y por las escuelas americanas en el manejo de equipos y accesorios de ventilación mecánica, inhaloterapia y oxigenoterapia. (Bedoya, 2004)
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL Dentro de estas técnicas las más convencionales y usadas en fisioterapia del tórax tradicionalmente incluye la percusión, vibración y drenaje postural. Las compresiones torácicas, técnica de espiración forzada y tos asistida.
Las técnicas manuales que utilizan flujos espiratorios lentos para facilitar la eliminación de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos, apenas están siendo divulgadas en nuestro medio, entre estas técnicas encontramos la espiración lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL), aumento del flujo espiratorio(AFE), drenaje autógeno (DA), espiración lenta prolongada (ELPR). Pese a su popularidad en los países europeos, en nuestro medio son pocos los fisioterapeutas que las usan. (Bedoya, 2004)
Las técnicas instrumentales utilizadas en la desobstrucción bronquial son el flutter, la máscara de PEP, EL IN-EXUFLATOR, Thera-PEP, pero tal vez debido al alto costo y poca comercialización que son poco utilizados en nuestro medio.
Se observa una evolución importante en cuanto a la cantidad y diversificación de las técnicas utilizadas en la desobstrucción bronquial, que cambian los esquemas hasta ahora establecidos, con base en investigaciones desarrolladas en España y en los países de la Comunidad Europea y que fueron debatidos en la Conferencia de Consensos de Lyon en 1994. (Bedoya, 2004)
DEFINICIÓN DE LAS TÉCNICAS
En 1994 se realiza en Lyon (Francia) la ”Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” y teniendo en cuenta las conclusiones de este consenso, las técnicas de desobstrucción bronquial según su mecanismo de acción se pueden dividir de la siguiente manera:1. Técnicas que utilizan la gravedad:
Drenaje postural: Esta técnica se relaciona con los cambios de posición del paciente asociado al drenaje o evacuación de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalización de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar aprovechando la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de éste.
2. Técnicas que utilizan las ondas de choque: Vibración, Percusión, Flutter.
La vibración: Es un fenómeno de ondas de presión aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnóstica o terapéutica.
Las vibraciones realizadas con fines terapéuticos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Según el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: periódicas o aperiódicas; según el origen, en manuales e instrumentales y según la vía de inducción en: oronasales y parietales. La acción de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisión y absorción. Existen también las Vibraciones manuales y mecánicas.Vibraciones manuales:
Frecuencia de 2 a 4 Hz.
Vibración mecánica:
Utiliza una frecuencia superior a 20 Hz, generalmente por encima de 40 Hz.
La percusión:
Es una técnica en fisioterapia de tórax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulación sanguínea.
Flutter:
Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchón amovible perforado. Trabaja con presión positiva al final de la espiración más oscilaciones de alta frecuencia, se generan entonces impulsos endobronquiales de presión positiva y los débitos de aire espirado. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras más finas, se inhibe el colapso bronquial y se moviliza el tapón mucoso.
3. Técnicas que utilizan la compresión del gas.
Tos dirigida, presiones torácicas y abdominales, técnica de espiración forzada (TEF), técnica espiratoria lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL) y drenaje autógeno (DA ).
Aceleración de flujo espiratorio: Puede ser asistida o provocada como sucede en los niños o dirigida como pasa en los adultos.
a) Tos dirigida: Es una técnica que requiere ayuda manual del fisioterapeuta realizado por una presión manual abdominal de contención para hacer un efecto de expulsión óptimo.
b) Movilizaciones costales: El fisioterapeuta coloca las manos dirigidas hacia la línea media y cuando el paciente está en la fase final de la espiración, se ejerce una presión forzada hasta el momento antes de que inicie nuevamente la inspiración.
c) Técnica de espiración forzada (TEF): Esta técnica es originaria de Francia, pero los anglosajones han dedicado estudios en niños y adolescentes. Esta técnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la tráquea, ya que ésta puede generar colapso bronquial y se corre el riesgo de Reflujo Gastro-Esofágico (RGE). Se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el fisioterapeuta realiza una presión en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torácica en la espiración espontánea.


d) Espiración lenta total con la glotis abierta en decúbito lateral (ELTGOL): La finalidad de ésta técnica es llevar las secreciones de los bronquios periféricos a los de mayor calibre. Funciona en los niños entre los 8 y los 12 años, ya que a ésta edad comienza el niño a presentar el patrón respiratorio infralateral preferente en el adulto y en la que está justificado pasar del decúbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. Así, los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico son los óptimos.
e) Drenaje autógeno (DA): Se trata de una técnica de limpieza bronquial que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas controladas por el paciente en posición sentado, comenzando por el ERV para la movilización de secreciones ubicadas en los bronquios medios, y evolucionando después progresivamente hacia la IRV para la evacuación de las secreciones que se localizan en el árbol respiratorio proximal.
4. Técnicas que utilizan la presión positiva en la vía aérea
El conjunto de técnicas físicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan al sistema respiratorio tienen tres grandes objetivos:
• Prevenir disfunciones respiratorias.
• Restituir el desarrollo y mantenimiento óptimo de la función pulmonar.
• Mejorar la calidad de vida del paciente.

Las técnicas comprenden:
Ventilación con Presión Positiva al Final de la Espiración: Es una técnica que recurre a la utilización de frenos espiratorios de diversos tipos, fisiológicos o mecánicos. Persigue varios objetivos que son: mejorar el intercambio gaseoso, favorecer el aclaramiento mucociliar y distribuir un aerosol terapéutico en las vías respiratorias.

Ventilación con presión intermitente (VPPI): Es una técnica de asistencia ventilatoria que recurre a un relajador de presión y persigue tres objetivos: mejorar la ventilación alveolar y los intercambios gaseosos, administrara un aerosol terapéutico y asegura la depuración broncopulmonar del exceso de secreciones.
Esta contra indicada en un síndrome obstructivo, ya que puede agravar los trastornos de la distribución del aire inspirado.

Ventilación de alta frecuencia (VAF o HFV): Se puede definir como un modo de ventilación mecánica que utiliza volúmenes corrientes inferiores o iguales al espacio muerto, movilizados a frecuencias suprafisiológicas. La ventilación de alta frecuencia es capaz de liberar pequeños volúmenes de corrientes a una frecuencia superior a 150 ciclos por minuto. Está indicada para patologías que requieren una ventilación mecánica como en una anestesia o en una reanimación.
También en la acumulación de secreciones bronquiales debida a las afecciones neuromusculares y están contraindicadas en los enfermos con broncopatías crónicas, distendidas o asmáticas.


Ventilación con presión respiratoria continua (VPRC o CPAP): consiste en aplicar una presión positiva en las vías respiratorias durante todo el ciclo respiratorio en un paciente que posee una ventilación espontánea.
Las indicaciones para este tipo de técnica son de dos: los estados clínicos que requieren un aumento de la Capacidad Residual Funcional (FRC) y los estados clínicos que requieren una presión positiva para mantener la apertura de las vías respiratorias hipotónicas.
Puede reducir el distrés respiratorio en los pacientes con una afección cardíaca congénita en el período postoperatorio de una toracotomía y se recomienda ser prudentes en ciertas situaciones clínicas, como en el caso de neumotórax, los episodios frecuentes de apnea, la insuficiencia respiratoria con imposibilidad de mantener un volumen corriente suficiente y la inestabilidad cardiovascular grave.



CONCLUSIONES

En el siguiente trabajo nos pudimos dar cuenta de que la rehabilitación pulmonar es muy importante en la vida de un paciente con problemas respiratorios tanto crónicos como agudos y la labor del fisioterapeuta es brindarle un bienestar utilizando la variedad de técnicas que existen hoy en día ya que se ha demostrado que son efectivas aunque cabe mencionar que es muy importante tener equipos multidisciplinarios que ayuden a complementar la labor del fisioterapeuta.
Un buen programa de rehabilitación pulmonar no solo abarca el hecho de brindarle ejercicios fisioterapéuticos al paciente si no también se trabaja con el entorno psicosocial, nutricional etc. precisamente porque gran parte de la limitación de estas personas no está dada por la enfermedad pulmonar sino por el aspecto psicosocial en el cual se desarrollan. Así mismo si se interviene con un programa estructurado y diseñado personalmente podemos darle un buen pronóstico al paciente y una mejor calidad de vida haciéndolo funcionalmente activo en la vida diaria

El saber que técnica y cuando dependerá de: Criterio y del conocimiento del fisioterapeuta, de la evolución del paciente y de lo que se pretende trabajar; es decir para la fase inspiración: ejercicios diafragmáticos, segmentarios de respiración profunda e inspiración contra resistencia.

Para la fase espiratoria: espiración de labios profundos, dispositivos de PEP y válvula de Flutter y para el acondicionamiento debemos concentrarnos en mejorar tono y resistencia de los músculos que intervienen.