En los últimos años, la fisioterapia de tórax ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios no solo con un fin curativo, sino también preventivo.
La fisioterapia respiratoria y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para promover la higiene del aparato respiratorio y evitar o tratar las enfermedades de obstrucción bronquial. Las técnicas que la Fisioterapia respiratoria utiliza, tienen entonces como objetivo principal reducir la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas.
El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueobronquial y la eliminación de las partículas extrañas inhaladas se logra a través de:
• El sistema mucociliar: el cual está formado por una sustancia o moco el cual se constituye por agua, glicoproteínas, trasudado sérico, enzimas proteolíticas, inmunoglobulinas y lípidos. Consta de dos capas: la capa gel, superficial y pegajosa que atrapa las partículas inhaladas; y la capa sólo que es más profunda, menos viscosa permitiendo el abatimiento de los cilios, manteniendo lubricadas las vías aéreas e impidiendo el paso de cuerpos extraños a éstas.
• Las células ciliadas: que conforman el epitelio de la tráquea y los bronquios, interaccionan con el moco bronquial facilitando el transporte de las secreciones en dirección a la nasofaringe.
• El acoplamiento mucociliar: que como su nombre lo indica es la armonía entre los movimientos de los cilios con el moco para permitir su eliminación.Tradicionalmente las técnicas utilizadas en fisioterapia respiratoria se clasifican de la siguiente manera:
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL Y LAS TÉCNICAS DE RE-EXPANSIÓN PULMONAR.
Las técnicas de desobstrucción bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen a la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretores.
En las academias de Bedoya tienen la influencia de escuelas inglesas sobre todo lo relacionado con las técnicas manuales de la fisioterapia del tórax, y por las escuelas americanas en el manejo de equipos y accesorios de ventilación mecánica, inhaloterapia y oxigenoterapia. (Bedoya, 2004)
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL Dentro de estas técnicas las más convencionales y usadas en fisioterapia del tórax tradicionalmente incluye la percusión, vibración y drenaje postural. Las compresiones torácicas, técnica de espiración forzada y tos asistida.
Las técnicas manuales que utilizan flujos espiratorios lentos para facilitar la eliminación de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos, apenas están siendo divulgadas en nuestro medio, entre estas técnicas encontramos la espiración lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL), aumento del flujo espiratorio(AFE), drenaje autógeno (DA), espiración lenta prolongada (ELPR). Pese a su popularidad en los países europeos, en nuestro medio son pocos los fisioterapeutas que las usan. (Bedoya, 2004)
Las técnicas instrumentales utilizadas en la desobstrucción bronquial son el flutter, la máscara de PEP, EL IN-EXUFLATOR, Thera-PEP, pero tal vez debido al alto costo y poca comercialización que son poco utilizados en nuestro medio.
Se observa una evolución importante en cuanto a la cantidad y diversificación de las técnicas utilizadas en la desobstrucción bronquial, que cambian los esquemas hasta ahora establecidos, con base en investigaciones desarrolladas en España y en los países de la Comunidad Europea y que fueron debatidos en la Conferencia de Consensos de Lyon en 1994. (Bedoya, 2004)
DEFINICIÓN DE LAS TÉCNICAS
En 1994 se realiza en Lyon (Francia) la ”Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” y teniendo en cuenta las conclusiones de este consenso, las técnicas de desobstrucción bronquial según su mecanismo de acción se pueden dividir de la siguiente manera:1. Técnicas que utilizan la gravedad:
Drenaje postural: Esta técnica se relaciona con los cambios de posición del paciente asociado al drenaje o evacuación de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalización de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar aprovechando la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de éste.
2. Técnicas que utilizan las ondas de choque: Vibración, Percusión, Flutter.
La vibración: Es un fenómeno de ondas de presión aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnóstica o terapéutica.
Las vibraciones realizadas con fines terapéuticos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Según el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: periódicas o aperiódicas; según el origen, en manuales e instrumentales y según la vía de inducción en: oronasales y parietales. La acción de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisión y absorción. Existen también las Vibraciones manuales y mecánicas.Vibraciones manuales:
Frecuencia de 2 a 4 Hz.
Vibración mecánica:
Utiliza una frecuencia superior a 20 Hz, generalmente por encima de 40 Hz.
La percusión:
Es una técnica en fisioterapia de tórax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulación sanguínea.
Flutter:
Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchón amovible perforado. Trabaja con presión positiva al final de la espiración más oscilaciones de alta frecuencia, se generan entonces impulsos endobronquiales de presión positiva y los débitos de aire espirado. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras más finas, se inhibe el colapso bronquial y se moviliza el tapón mucoso.
3. Técnicas que utilizan la compresión del gas.
Tos dirigida, presiones torácicas y abdominales, técnica de espiración forzada (TEF), técnica espiratoria lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL) y drenaje autógeno (DA ).
Aceleración de flujo espiratorio: Puede ser asistida o provocada como sucede en los niños o dirigida como pasa en los adultos.
a) Tos dirigida: Es una técnica que requiere ayuda manual del fisioterapeuta realizado por una presión manual abdominal de contención para hacer un efecto de expulsión óptimo.
b) Movilizaciones costales: El fisioterapeuta coloca las manos dirigidas hacia la línea media y cuando el paciente está en la fase final de la espiración, se ejerce una presión forzada hasta el momento antes de que inicie nuevamente la inspiración.
c) Técnica de espiración forzada (TEF): Esta técnica es originaria de Francia, pero los anglosajones han dedicado estudios en niños y adolescentes. Esta técnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la tráquea, ya que ésta puede generar colapso bronquial y se corre el riesgo de Reflujo Gastro-Esofágico (RGE). Se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el fisioterapeuta realiza una presión en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torácica en la espiración espontánea.
La fisioterapia respiratoria y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para promover la higiene del aparato respiratorio y evitar o tratar las enfermedades de obstrucción bronquial. Las técnicas que la Fisioterapia respiratoria utiliza, tienen entonces como objetivo principal reducir la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas.
El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueobronquial y la eliminación de las partículas extrañas inhaladas se logra a través de:
• El sistema mucociliar: el cual está formado por una sustancia o moco el cual se constituye por agua, glicoproteínas, trasudado sérico, enzimas proteolíticas, inmunoglobulinas y lípidos. Consta de dos capas: la capa gel, superficial y pegajosa que atrapa las partículas inhaladas; y la capa sólo que es más profunda, menos viscosa permitiendo el abatimiento de los cilios, manteniendo lubricadas las vías aéreas e impidiendo el paso de cuerpos extraños a éstas.
• Las células ciliadas: que conforman el epitelio de la tráquea y los bronquios, interaccionan con el moco bronquial facilitando el transporte de las secreciones en dirección a la nasofaringe.
• El acoplamiento mucociliar: que como su nombre lo indica es la armonía entre los movimientos de los cilios con el moco para permitir su eliminación.Tradicionalmente las técnicas utilizadas en fisioterapia respiratoria se clasifican de la siguiente manera:
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL Y LAS TÉCNICAS DE RE-EXPANSIÓN PULMONAR.
Las técnicas de desobstrucción bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen a la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretores.
En las academias de Bedoya tienen la influencia de escuelas inglesas sobre todo lo relacionado con las técnicas manuales de la fisioterapia del tórax, y por las escuelas americanas en el manejo de equipos y accesorios de ventilación mecánica, inhaloterapia y oxigenoterapia. (Bedoya, 2004)
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL Dentro de estas técnicas las más convencionales y usadas en fisioterapia del tórax tradicionalmente incluye la percusión, vibración y drenaje postural. Las compresiones torácicas, técnica de espiración forzada y tos asistida.
Las técnicas manuales que utilizan flujos espiratorios lentos para facilitar la eliminación de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos, apenas están siendo divulgadas en nuestro medio, entre estas técnicas encontramos la espiración lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL), aumento del flujo espiratorio(AFE), drenaje autógeno (DA), espiración lenta prolongada (ELPR). Pese a su popularidad en los países europeos, en nuestro medio son pocos los fisioterapeutas que las usan. (Bedoya, 2004)
Las técnicas instrumentales utilizadas en la desobstrucción bronquial son el flutter, la máscara de PEP, EL IN-EXUFLATOR, Thera-PEP, pero tal vez debido al alto costo y poca comercialización que son poco utilizados en nuestro medio.
Se observa una evolución importante en cuanto a la cantidad y diversificación de las técnicas utilizadas en la desobstrucción bronquial, que cambian los esquemas hasta ahora establecidos, con base en investigaciones desarrolladas en España y en los países de la Comunidad Europea y que fueron debatidos en la Conferencia de Consensos de Lyon en 1994. (Bedoya, 2004)
DEFINICIÓN DE LAS TÉCNICAS
En 1994 se realiza en Lyon (Francia) la ”Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” y teniendo en cuenta las conclusiones de este consenso, las técnicas de desobstrucción bronquial según su mecanismo de acción se pueden dividir de la siguiente manera:1. Técnicas que utilizan la gravedad:
Drenaje postural: Esta técnica se relaciona con los cambios de posición del paciente asociado al drenaje o evacuación de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalización de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar aprovechando la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de éste.2. Técnicas que utilizan las ondas de choque: Vibración, Percusión, Flutter.
La vibración: Es un fenómeno de ondas de presión aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnóstica o terapéutica.
Las vibraciones realizadas con fines terapéuticos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Según el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: periódicas o aperiódicas; según el origen, en manuales e instrumentales y según la vía de inducción en: oronasales y parietales. La acción de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisión y absorción. Existen también las Vibraciones manuales y mecánicas.Vibraciones manuales:
Frecuencia de 2 a 4 Hz.
Vibración mecánica:
Utiliza una frecuencia superior a 20 Hz, generalmente por encima de 40 Hz.
La percusión:
Es una técnica en fisioterapia de tórax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulación sanguínea.
Flutter:Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchón amovible perforado. Trabaja con presión positiva al final de la espiración más oscilaciones de alta frecuencia, se generan entonces impulsos endobronquiales de presión positiva y los débitos de aire espirado. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras más finas, se inhibe el colapso bronquial y se moviliza el tapón mucoso.
3. Técnicas que utilizan la compresión del gas.
Tos dirigida, presiones torácicas y abdominales, técnica de espiración forzada (TEF), técnica espiratoria lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL) y drenaje autógeno (DA ).
Aceleración de flujo espiratorio: Puede ser asistida o provocada como sucede en los niños o dirigida como pasa en los adultos.
a) Tos dirigida: Es una técnica que requiere ayuda manual del fisioterapeuta realizado por una presión manual abdominal de contención para hacer un efecto de expulsión óptimo.b) Movilizaciones costales: El fisioterapeuta coloca las manos dirigidas hacia la línea media y cuando el paciente está en la fase final de la espiración, se ejerce una presión forzada hasta el momento antes de que inicie nuevamente la inspiración.
c) Técnica de espiración forzada (TEF): Esta técnica es originaria de Francia, pero los anglosajones han dedicado estudios en niños y adolescentes. Esta técnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la tráquea, ya que ésta puede generar colapso bronquial y se corre el riesgo de Reflujo Gastro-Esofágico (RGE). Se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el fisioterapeuta realiza una presión en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torácica en la espiración espontánea.
d) Espiración lenta total con la glotis abierta en decúbito lateral (ELTGOL): La finalidad de ésta técnica es llevar las secreciones de los bronquios periféricos a los de mayor calibre. Funciona en los niños entre los 8 y los 12 años, ya que a ésta edad comienza el niño a presentar el patrón respiratorio infralateral preferente en el adulto y en la que está justificado pasar del decúbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. Así, los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico son los óptimos.
e) Drenaje autógeno (DA): Se trata de una técnica de limpieza bronquial que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas controladas por el paciente en posición sentado, comenzando por el ERV para la movilización de secreciones ubicadas en los bronquios medios, y evolucionando después progresivamente hacia la IRV para la evacuación de las secreciones que se localizan en el árbol respiratorio proximal.4. Técnicas que utilizan la presión positiva en la vía aérea
El conjunto de técnicas físicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan al sistema respiratorio tienen tres grandes objetivos:
• Prevenir disfunciones respiratorias.
• Restituir el desarrollo y mantenimiento óptimo de la función pulmonar.
• Mejorar la calidad de vida del paciente.
Las técnicas comprenden:Ventilación con Presión Positiva al Final de la Espiración: Es una técnica que recurre a la utilización de frenos espiratorios de diversos tipos, fisiológicos o mecánicos. Persigue varios objetivos que son: mejorar el intercambio gaseoso, favorecer el aclaramiento mucociliar y distribuir un aerosol terapéutico en las vías respiratorias.
Ventilación con presión intermitente (VPPI): Es una técnica de asistencia ventilatoria que recurre a un relajador de presión y persigue tres objetivos: mejorar la ventilación alveolar y los intercambios gaseosos, administrara un aerosol terapéutico y asegura la depuración broncopulmonar del exceso de secreciones.
Esta contra indicada en un síndrome obstructivo, ya que puede agravar los trastornos de la distribución del aire inspirado.
Ventilación de alta frecuencia (VAF o HFV): Se puede definir como un modo de ventilación mecánica que utiliza volúmenes corrientes inferiores o iguales al espacio muerto, movilizados a frecuencias suprafisiológicas. La ventilación de alta frecuencia es capaz de liberar pequeños volúmenes de corrientes a una frecuencia superior a 150 ciclos por minuto. Está indicada para patologías que requieren una ventilación mecánica como en una anestesia o en una reanimación.
También en la acumulación de secreciones bronquiales debida a las afecciones neuromusculares y están contraindicadas en los enfermos con broncopatías crónicas, distendidas o asmáticas.
Ventilación con presión respiratoria continua (VPRC o CPAP): consiste en aplicar una presión positiva en las vías respiratorias durante todo el ciclo respiratorio en un paciente que posee una ventilación espontánea.
Las indicaciones para este tipo de técnica son de dos: los estados clínicos que requieren un aumento de la Capacidad Residual Funcional (FRC) y los estados clínicos que requieren una presión positiva para mantener la apertura de las vías respiratorias hipotónicas.Puede reducir el distrés respiratorio en los pacientes con una afección cardíaca congénita en el período postoperatorio de una toracotomía y se recomienda ser prudentes en ciertas situaciones clínicas, como en el caso de neumotórax, los episodios frecuentes de apnea, la insuficiencia respiratoria con imposibilidad de mantener un volumen corriente suficiente y la inestabilidad cardiovascular grave.
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